Il 29 giugno scorso, è stato approvato dalla Commissione III della Regione Lombardia, il progetto di legge 228 “Evoluzione del Sistema Socio-Sanitario Lombardo”, attualmente in discussione presso il Consiglio Regionale. Dalla relazione illustrativa, si evince che il disegno di legge regionale mira a una rivisitazione della legge 31/1997, di cui intende mantenere intatti i capisaldi, tra i quali, in particolare, il principio di libertà di scelta della persona e la concorrenza tra le strutture pubbliche e private. Obiettivo della riforma è un ulteriore rafforzamento della separazione delle competenze tra enti di programmazione (Agenzie di Tutela della Salute), erogatori di servizi (Aziende socio sanitarie territoriali) e organismi di controllo (Agenzia di controllo e ARCA). Tra le principali novità, vi è la volontà di integrazione della rete ospedaliera e di quella territoriale (con implementazione di quest’ultima), il collegamento tra sistema sanitario e socio-sanitario con le politiche sociali gestite dagli enti locali, nonché la stretta collaborazione con le realtà imprenditoriali territoriali, in base a una visione aziendalistica in grado di produrre vantaggi socio-economici sul territorio e nell’ottica di un’organizzazione libera dai vincoli nazionali che frenino lo sviluppo del sistema socio-sanitario lombardo.
La riforma prevede la trasformazione delle attuali 15 ASL in un minor numero di ATS (Agenzie di Tutela della Salute), con funzioni di programmazione e gestione, e dei 29 presidi ospedalieri in 22 ASST (Aziende Socio Sanitarie Territoriali). Anche sul fronte delle cure primarie, sono previsti cambiamenti, con l’istituzione delle AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali) e delle UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie) in cui dovrebbero confluire i medici di base. Accanto a queste strutture, dovrebbero nascere i POT (Presidi Ospedalieri Territoriali), luoghi in cui curare i cittadini che necessitano di riabilitazione.
Questa proposta è particolarmente invisa alle opposizioni, che hanno presentato numerosi emendamenti e ordini del giorno per ostacolarne l’approvazione da parte del Consiglio regionale lombardo. Molto controverse sono le questioni relative al rapporto pubblico-privato accreditato e ai controlli, alla luce dei casi di criticità emersi (San Raffaele e Maugeri). Per approfondire la questione, abbiamo intervistato Paola Gilardoni, Segretario USR CISL Lombardia, che ci ha fornito le prime osservazioni e il punto di vista del sindacato sulla riforma in discussione.
Il presente progetto di legge è frutto di un lungo percorso di riordino del Servizio Sanitario Regionale che dura da oltre un anno. Vuole illustrarcene le principali tappe?
Si è avviato ormai da un anno un percorso di riordino del SSR, che prevede un’apposita Legge, su proposta del Presidente (DGR 3021) diventata Progetto di Legge (PDL) 228, mentre in parallelo siamo in presenza di interventi di modifica del sistema che si realizza attraverso disposizioni assunte dalla Giunta. Nell’ultimo anno sono stati adottati molteplici provvedimenti in materia sanitaria e socio-sanitaria, che stanno di fatto anticipando la normativa esistente e i principi proposti nel PDL di riordino del sistema. Basti ricordare che già la delibera di giunta 1185/2013 – "regole di sistema 2014" – citava la presa in carico quale modello da seguire e realizzare. Concetto ripreso più recentemente dalla delibera di giunta 2989 “Regole di sistema 2015”, che nell’allegato C introduce il finanziamento per budget di cura ed un nuovo sistema di valutazione (vendor rating) per le unità di offerta socio-sanitaria (a partire dalle residenze sanitarie assistenziali RSA). Il budget di cura è infatti ripreso nel PDL di riforma sanitaria nell’art 9, relativamente ai modelli di presa in carico per il paziente cronico e fragile
Quali sono stati i passi successivi alle adozioni delle suddette Delibere di Giunta Regionale?
Nell’audizione sostenuta nel mese di febbraio in Commissione Sanità del Consiglio Regionale abbiamo evidenziato la necessità di adozione di un metodo che portasse ai diversi PDL presentati.
Successivamente, a fine aprile è intervenuto un accordo tra i partiti di maggioranza per la presentazione in commissione III di un testo (maxiemendamento), che ha sostituito il titolo I del PDL 228 adottato dalla Giunta con delibera n. 3021 il 16 gennaio scorso. Nel mese di maggio, a seguito del rinnovato impegno del Presidente di Giunta a rispettare quanto convenuto con l’accordo del 26 settembre 2014, abbiamo sostenuto il confronto con le Direzioni Generali degli Assessorati alla Famiglia e Salute sui contenuti del maxiemendamento anche per verificare la loro effettiva coerenza con l’intesa. La Commissione III ha ripreso i lavori lo scorso 7 giugno e, a seguito di numerose sedute, ha approvato il testo che è giunto in consiglio il 14 luglio scorso per arrivare all’approvazione della nuova Legge regionale.
Quali sono i principali obiettivi del progetto di legge approvato dalla Commissione III?
Il testo approvato nella III commissione il 29 giugno scorso si propone di modificare i titoli I e II della T.U. 33/2009. La proposta di legge va considerata un riordino del sistema regionale, che punta a valorizzare la necessità condivisa di promuovere un riequilibrio tra ospedale e territorio.
Riconosciamo quale obiettivo del percorso di riordino un rafforzamento dell’integrazione tra sistema sanitario, socio-sanitario e sociale (già voluto dalla legge 31/97 e ancora non pienamente realizzato) in un’ottica di approccio olistico teso a rispondere complessivamente ai bisogni della persona e della famiglia. L’integrazione deve tenere in considerazione l’indispensabile complementarietà delle professioni ed équipe che operano nel sistema e la titolarità delle competenze in ambito sociale dei Comuni, come previsto dalle norme anche attraverso una riprogrammazione organizzativa su base distrettuali.
Quali sono le principali novità che il disegno di legge vuole introdurre rispetto ai principi presenti nella L.R. 31/1997?
La proposta di riordino, nel confermare i principi del SSR alla base della LR 31/1997, ne introduce di nuovi. La facoltà di libera scelta della persona si va a coniugare con il principio della presa in carico, per evitare che si lascino sole le persone e le rispettive famiglie in condizioni di fragilità, soprattutto sociale, e venga assicurata la continuità assistenziale lungo l’intero percorso di cura. È inoltre necessario vigilare affinché, nell’ambito del nuovo sistema che prevede l’introduzione della remunerazione omnicomprensiva delle prestazioni, il sistema a budget, quale meccanismo regolatore dei rapporti fra ente che programma e acquista le prestazioni ed ente erogatore, non si corra il rischio di una limitazione del riconoscimento del bisogno della persona e della sua complessità, a favore dell’equilibrio economico di sistema e di certezza della spesa. È necessario confermare che il bisogno rilevato e non contemplato dal budget sia a carico del SSR. In tal senso è necessario definire procedure di controllo e verifica.
Il disegno di legge prevede la costituzione delle ATS e delle ASST/AO. In cosa si differenziano dall’attuale sistema?
Con la costituzione delle ATS e delle ASST/AO si conferma ed evolve la separazione tra funzioni di programmazione, acquisto e controllo, da un lato, ed erogazione dall’altro. È opportuno che i nuovi dimensionamenti della ATS siano coerenti con l’evoluzione e la riattribuzione delle funzioni nell’ambito del riordino degli assetti istituzionali, in relazione ai nuovi confini delle aree vaste.
Quali sono i punti di criticità rilevati dal vostro Sindacato sull’attuale riforma?
Stante i contenuti dell’intesa del 26 settembre scorso, possiamo riscontrare diversi elementi di coerenza con i principi e le linee di evoluzione che caratterizzano il percorso di riordino del SSR. Ci sono elementi che invece meritano attenzione, ed in riferimento alle quali esprimiamo alcune riserve. L’accorpamento delle ASL nelle nuove ATS, in considerazione dell’ampliamento dei confini territoriali e dei bacini di popolazione, evidenzia la necessità di assicurare presidi di prossimità per i cittadini e le comunità. Il testo approvato in Commissione III invece non prevede l’articolazione distrettuale, nonostante la previsione normativa di cui all’art 3 quater del dlgs 502/1992. Si rischia in tal modo di indebolire il rapporto tra ATS e territorio, e le sue rappresentanze, limitando inoltre l’accesso dei cittadini ai servizi dell’Agenzia. A tal fine è necessario strutturare la rete d’accesso ai servizi del territorio definito in ATS, riprogettando gli ambiti distrettuali, che possono essere ridotti pur prevedendo maggiori punti di erogazione.
Come considerate l’evoluzione delle ASL in ATS?
L’evoluzione della ASL in ATS, con il rafforzamento del loro ruolo programmatorio, può rappresentare l’opportunità per favorire un innovativo modello di governance del sistema sanitario, sociosanitario e sociale, attraverso la valorizzazione della partecipazione della rappresentanza territoriale nel sistema di programmazione territoriale. Il testo attuale sembra imporre il coordinamento con gli ambiti sociali di competenza dei Comuni senza di fatto prevedere una loro effettiva valorizzazione. È necessario rafforzare il coinvolgimento della Conferenza dei Sindaci alla programmazione dell’attività sociosanitaria e sociale, propria dell’ATS, anche in considerazione del ruolo di autorità sanitaria locale che la legge attribuisce loro, ed un coordinamento con le ASST per effetto delle nuove funzioni assegnate.
Come funzioneranno le nuove ASST, in cui saranno accorpate le strutture ospedaliere?
Le nuove ASST si articoleranno in un settore ospedaliero ed in uno territoriale, al quale afferiranno le prestazioni specialistiche, di prevenzione, cura e riabilitazione a media e bassa complessità, le cure intermedie, i servizi ad integrazione socio sanitaria oggi in capo alle ASL. In tale ambito risulta evidente la necessità di rafforzare la rete dei POT anche attraverso il coinvolgimento e la valorizzazione delle RSA già operanti sul territorio, fissando requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici. L’accorpamento delle 29 strutture ospedaliere nelle nuove ASST deve poter giustamente assicurare l’integrazione con il territorio senza d’altro canto ridurre la qualità e l’eccellenza dell’offerta sanitaria. Non deve dequalificarsi il sistema della rete ospedaliera che ha concorso a garantire l’eccellenza del sistema sanitario lombardo. È necessario ridefinire l’ambito interpretativo di ospedale per intensità di cura, visto il decreto 70 del 2 aprile2015, così da mantenere l’eccellenza del sistema ospedaliero accanto ad una necessaria efficienza.
Quale sarà e quale dovrebbe essere l’impatto del riordino del SSN sulle risorse umane che vi operano?
Il riordino del SSR deve rappresentare occasione per valorizzare, attraverso la contrattazione, l’impegno e la professionalità delle lavoratrici e lavoratori che operano nel servizio sanitario regionale, che in questi anni, nell’ambito di un’evoluzione organizzativa e funzionale del sistema, hanno concorso ad assicurare gli elevati livelli di eccellenza che caratterizzano la sanità lombarda. Deve essere garantito il governo degli effetti derivanti dai processi di riorganizzazione del sistema nel suo complesso, in relazione alla qualità e quantità dell’assistenza, alla tenuta dei nuovi livelli occupazionali anche attraverso la riqualificazione professionale. Bisogna evitare la precarietà occupazionale e limitare il dumping salariale tra i diversi soggetti erogatori accreditati. Vanno altresì evitate ingerenze circa la definizione di profili professionali inesistenti e di competenza nazionale e non regionale. È necessario inoltre rivedere anche il quadro generale esistente in Lombardia delle figure dedicate in ambito sanitario, socio-sanitario e sociale per una loro armonizzazione.
Come si pone l’attuale progetto di legge rispetto alle relazioni sindacali sviluppatesi negli ultimi anni?
La proposta di legge non sembra considerare l’evoluzione del sistema di relazioni sindacali che in questi anni si sono strutturate tra la Regione e le organizzazioni sindacali di categorie maggiormente rappresentative, né il concorso delle stesse al percorso di efficientamento del SSR perseguito in questi anni, anche attraverso il confronto sullo sviluppo ed evoluzioni delle professioni che operano nel SSR. Sarebbe, viceversa, opportuno chiarire nell’ambito delle relazioni sindacali il rapporto tra il livello regionale e la contrattazione decentrata.
Come valuta il tema delle compartecipazioni nel disegno di legge?
Mentre nell’Accordo sottoscritto con il Presidente il 26 settembre scorso la Regione assumeva l’impegno di andare a ridurre le compartecipazioni sostenute dai cittadini per il costo delle prestazioni, il testo approvato in Commissione III vincola la riduzione dei ticket ad un incremento del gettito fiscale. Nel confermare la necessità di un intervento di riduzione della compartecipazione alla spesa sanitaria, a partire dalla eliminazione del super ticket introdotto nel 2011, e di un ampliamento e ridefinizione del sistema delle esenzioni, riteniamo che la proposta di legge presenti in tema di finanziamento del SSR rigidità incompatibili con l’intervento di eliminazione previsto.
Riferimenti
Consiglio Regione Lombardia – Riforma del sistema socio-sanitario lombardo
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