L’impatto delle tecnologie ICT nell’ambito sanitario rappresenta da tempo un tema rilevante nel dibattito scientifico, affrontato da prospettive disciplinari differenti – dalla sociologia della salute e della medicina alla sociologia delle professioni, dagli studi organizzativi agli studi sul welfare e sulle politiche sociali – ma fino a pochi anni fa relativamente poco esplorato (Abid et al. 2017). L’affermarsi di internet e l’aumento dell’utilizzo di tali tecnologie in sanità hanno infatti portato alla definizione del nuovo concetto di e-health, che amplia significativamente l’ambito di riferimento, estendendolo alle pratiche diagnostico-terapeutiche, gestionali (cartelle cliniche elettroniche e strumenti di coordinamento sanitario) e amministrative (acquisto, gestione e fornitura di beni e servizi).
Nuove tecnologie e PNRR nei processi di cambiamento della sanità
Pertanto, il ruolo delle tecnologie ICT si estende oggi ad aree che non sempre hanno una dimensione strettamente medica e non sempre implicano un coordinamento a distanza, come nella telemedicina. Infine, va sottolineato che le interdipendenze tra digitalizzazione, processi organizzativi e politiche sanitarie hanno conosciuto una crescente rilevanza con la pandemia e alla luce degli investimenti previsti all’interno del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).
Il Piano sottolinea infatti l’importanza della transizione digitale come uno dei tre assi strategici per la ripresa del Paese, cercando di favorire un quadro omogeneo di adozione e implementazione del digitale. Più nel dettaglio, agli aspetti legati ai sistemi sanitari e sociosanitari sono dedicate due missioni: la Missione 5 – inclusione e coesione – e la Missione 6 – sanità. Quest’ultima, con una dotazione complessiva pari a 15,63 miliardi di euro, si concentra sul tema della telemedicina per l’assistenza territoriale, sul rinnovo e l’ammodernamento delle strutture tecnologiche e digitali esistenti, sul completamento e la diffusione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e sul sostegno alla capacità di erogazione e monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) attraverso più efficaci sistemi informativi (PNRR 2021; Agenas 2021).
In questo rinnovato quadro di risorse e di opportunità rimane la necessità di ripensare gli strumenti di analisi per interpretare le trasformazioni legate alla sanità digitale, in un sistema complesso come quello sanitario e – considerando anche l’invecchiamento della popolazione e le sfide della cronicità e della non autosufficienza – sociosanitario.
Un contributo di ricerca sul ruolo dell’anticipatory governance
In questa prospettiva l’articolo dal titolo “Prevenire i fallimenti organizzativi nei sistemi sanitari. La definizione di uno strumento di anticipatory governance a partire dal caso della telemedicina in Toscana”, che abbiamo pubblicato sul numero numero 1/2023 di Rivista Polis, focalizza l’attenzione sulle possibili miopie organizzative e sui risultati inattesi che possono verificarsi all’interno del sistema sociosanitario italiano in seguito all’implementazione delle innovazioni legate alla telemedicina. Si tratta di un tema rilevante, dato che, nel medio-lungo periodo, tali innovazioni potranno contribuire a una trasformazione radicale dell’intero sistema.
La ricerca si basa sullo studio del sistema sociosanitario (SSSR) della Regione Toscana e utilizza interviste in profondità a dirigenti, posizioni organizzative e direttori delle Zone Distretto (ZD). Il SSSR della Toscana rappresenta un caso rilevante per due ragioni: da un lato, negli utlimi anni è stato sottoposto a una profonda riorganizzazione tanto delle strutture organizzative quanto della governance e, dall’altro, rappresenta uno tra i sistemi considerati efficienti a livello nazionale, sia dal punto di vista degli esiti – sulla base dei punteggi ottenuti dalla rilevazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) -, sia per quanto concerne la dimensione economico-finanziaria, non essendo stato sottoposto a Piani di rientro.
Più nel dettaglio, l’articolo analizza le caratteristiche strutturali, gli attori, i processi e le prospettive della telemedicina e delle possibili innovazioni collegate e colloca i diversi interventi – definiti nelle Linee guida del Ministero della Sanità e dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) – all’interno di una tipologia di anticipatory governance. Questa tiene insieme la dimensione delle politiche – propria della scienza politica – con quella dell’analisi organizzativa – riconducibile alla sociologia economica e dell’organizzazione -, strumentale all’individuazione delle possibili criticità nell’implementazione dei percorsi di sanità digitale.
Anticipatory governance, analisi organizzativa ed effetti sul disegno delle politiche
Nel pianificare il futuro le organizzazioni mettono a punto diversi tipi di strategie. Queste dipendono sia dai livelli di conoscenze disponibili per prevedere e fronteggiare gli eventi che dal grado di incertezza che caratterizza il contesto. All’interno di queste coordinate è quindi possibile individuare le diverse forme di miopia organizzativa, a loro volta articolate sul livello individuale, organizzativo e inter-organizzativo (Scott e Davis 2007).
Il concetto di miopia è rilevante perché, quando i segnali deboli, le minacce, gli errori e i pericoli vengono adeguatamente comunicati ai diversi livelli organizzativi, diventa possibile affrontarli in modo efficiente e affidabile. Nel caso contrario, invece, potranno verificarsi malfunzionamenti e ritardi che possono contribuire a ridimensionare l’accettazione sociale dei nuovi modelli proposti. Pertanto, davanti alla presenza di innovazioni potenzialmente dirompenti, come nel caso della digitalizzazione della sanità, diventa necessario provare a individuare in anticipo le possibili forme di miopia organizzativa. In tal modo è possibile ridimensionare la capacità di riconoscere, da un lato, i segnali di potenziali criticità e, dall’altro, gli spazi di opportunità che si possono aprire (Catino 2009).
In questa prospettiva, la costruzione degli scenari plausibili (Porter 1985) non elimina l’incertezza ma ne riconosce il carattere congenito. L’incertezza, inoltre, rappresenta la condizione più frequente ed è in tale situazione che si realizzano le principali trasformazioni e, di conseguenza, si verificano le miopie organizzative.
Seguendo Duncan (1972) – che ha elaborato uno schema per la valutazione dell’incertezza ambientale basato su due coppie di fattori (semplicità/complessità e stabilità/instabilità) – la sanità digitale si posiziona nel quadrante degli “ambienti ad alta incertezza”. Da un lato, i SSSR sono popolati da un ampio numero di organizzazioni e coinvolgono una serie di attori tra loro interconnessi. Dall’altro, le innovazioni tecnologiche, come la telemedicina (nelle sue diverse accezioni), le novità riconducibili alla gestione dei dati e all’intelligenza artificiale rendono il contesto ambientale più instabile, ridefinendo le relazioni, le interazioni e i processi.
Affrontare le incertezze nei sistemi sociosanitari
Focalizzando l’attenzione sui sistemi sociosanitari, due sono le principali forme di incertezza: la prima, riguarda la dipendenza organizzativa all’interno di ambienti che potrebbero non essere cooperativi, come ad esempio avviene tra Regioni e Ministeri, da un lato, o tra ASL e Comuni, dall’altro. La seconda attiene al modo in cui le diverse componenti di una organizzazione dipendono l’una dall’altra, come nel caso della gestione di pazienti complessi che richiedono percorsi integrati che coinvolgono più strutture e professionisti.
In queste situazioni, innovazioni organizzativamente complesse, che incidono su relazioni consolidate, integrate e multilivello, richiedono la presenza di adeguati frame interpretativi per essere accettate, realizzate e utilizzate. È in questo quadro che si inseriscono le linee guida fornite dal Ministero della Salute e da Agenas per l’implementazione degli investimenti del PNRR. Tali linee guida, infatti, da un lato, favoriscono l’allineamento dei diversi attori rispetto “alle cose da fare” e, dall’altro, attraverso la definizione di specifici incentivi e sanzioni, sostengono l’implementazione di tale approccio. Entrambe queste dinamiche contribuiscono così a ridurre il conflitto tra i diversi attori, agevolando l’affermazione delle innovazioni.
Da una prospettiva diversa, la scienza politica ha nel tempo dedicato una crescente attenzione al tema delle tecniche e degli strumenti (strategic foresight, horizon scanning, forward mapping) finalizzati a individuare i possibili scenari futuri. Queste ricerche sono tuttavia riconducibili a una comune finalità che possiamo riassumere nel concetto di anticipatory governance (Guston 2014; Heo e Seo 2021). Attraverso il concetto di anticipatory governance vogliamo quindi mostrare come gli approcci associati alla previsione e alla progettazione possono contribuire a rendere visibili e comprensibili le incertezze future (Kimbell e Vesnić-Alujević 2020).
Disuguaglianze sanitarie in Italia: un confronto tra le Regioni
Il modello che qui proponiamo distingue tra una valutazione retrospettiva dell’efficacia della policy e una valutazione prospettica rispetto alla sua implementabilità. In altre parole, guardando al passato, è possibile valutare retrospettivamente se una misura abbia una alta o bassa efficacia mentre, guardando al futuro, una valutazione prospettica consente di identificare se la sua implementabilità è elevata o modesta. Il risultato è una tipologia che definisce quattro tipi di policy: le politiche consolidate, quelle da consolidare, le politiche da ridisegnare e le politiche (momentaneamente) da sospendere o in prospettive da reinventare.
Con riferimento al SSSR toscano tale tipologia ha permesso, guardando al passato, di identificare se i diversi strumenti di telemedicina sono stati concretamente definiti e utilizzati a livello regionale o se, al contrario, hanno rappresentato soltanto una sperimentazione di carattere circoscritto in alcune strutture sanitarie, Società della Salute o ZD. Guardando al futuro, invece, è stata chiesta agli intervistati una valutazione rispetto ai possibili miglioramenti di questi strumenti e delle possibili innovazioni, anche alla luce delle opportunità connesse con il PNRR. Ciò ha permesso di identificare sia le politiche da ridisegnare sia quelle che – almeno al momento – non paiono implementabili e sono quindi da sospendere.
L’integrazione di una prospettiva di anticipatory governance con quella propria della sociologia dell’organizzazione può quindi fornire nuovi strumenti teorici di analisi, oggi ancora più rilevanti alla luce del profondo processo di cambiamento innescato dalla sanità digitale.
Concentrando l’attenzione sulle differenti declinazioni della telemedicina e sulle possibili evoluzioni connesse con la gestione e l’analisi dei dati, l’articolo si pone quindi l’obiettivo di indagare i potenziali dark side a partire dalle riflessioni sviluppate dai diversi attori coinvolti nel processo decisionale e nella concreta implementazione delle innovazioni digitali.
Servizi sanitari e strumenti digitali: l’anticipatory governance e il modello toscano
Il contributo pubblicato su Polis prova quindi a rileggere gli interventi attraverso la tipologia di anticipatory governance prima presentata. La Figura 1 rappresenta quindi la sintesi dei risultati empirici, di cui di seguito proponiamo una breve analisi per tipo di politiche.
Politiche consolidate
Le politiche consolidate sono quelle che risultano già implementate, e talvolta disciplinate, a livello regionale. Si tratta di interventi di portata più ampia e di minore complessità, sia tecnica che sanitaria. Qui un ulteriore slancio potrebbe derivare dalla piattaforma nazionale e dallo sviluppo di app dedicate, già sperimentate durante la pandemia. Per quanto concerne i processi, un aspetto rilevante è legato al ruolo delle dimissioni protette e delle Agenzie di continuità ospedale-territorio, che rappresentano le strutture propedeutiche all’implementazione dei percorsi integrati.
Politiche da consolidare
Le politiche da consolidare sono quelle che non sono state ancora implementate su scala regionale, perché non previste, perché non hanno dato i risultati sperati oppure perché legate a sperimentazioni locali. In questo insieme ricadono il telecontrollo medico, la teleassistenza, la teleriabilitazione, la teleconsulenza medico-sanitaria e, per quanto concerne i processi, il chronic care model. Questi servizi associano, infatti, a una componente clinica rilevante la necessità di piattaforme fortemente integrate, stabili e flessibili. Si tratta quindi di interventi potenzialmente implementabili dal punto di vista tecnologico, ma che allo stesso tempo richiedono una riorganizzazione complessiva del sistema, con il passaggio dalla digitalizzazione dell’analogico alla sanità digitale. Tra politiche consolidate e quelle da consolidate si inserisce il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), che rappresenta l’anello di congiunzione tra le due prospettive di policy. Si tratta di uno strumento, già in parte disciplinato e organizzato a livello regionale, fondamentale dal punto di vista dei professionisti. Per questo si posiziona in una situazione intermedia: da un lato, la Regione Toscana ha implementato la propria piattaforma – con un’accelerazione rilevante durante la pandemia –, dall’altro, però, non siamo ancora in presenza di una piena integrazione tra le ASL e i diversi attori. Il ruolo del Governo centrale sarà quindi cruciale, sia dal punto di vista tecnico sia per quanto concerne il potere negoziale nei confronti dei differenti professionisti.
Politiche da ridisegnare
Le politiche da ridisegnare sono invece quelle che hanno un carattere meno sanitario e che chiamano in causa in misura maggiore i processi di integrazione con il sociale. Qui le criticità sono principalmente due: da un lato, i percorsi e la relazione con i professionisti – sanitari e sociali – e con i MMG, dall’altro, l’integrazione tra lo sviluppo delle piattaforme informatiche nazionali (dedicate al FSE) e regionali (dedicate alla cartella sociale). Per evitare il rischio di “sanitarizzazione del sociale” è quindi necessario ipotizzare un percorso di consolidamento della parte sociale e una maggiore istituzionalizzazione e formalizzazione delle numerose pratiche già in atto. Serve, in altre parole, un forte commitment politico, sia verso le ZD e le ASL sia verso il livello nazionale.
Politiche da sospendere
Le politiche (momentaneamente) da sospendere, infine, sono quelle sulle quali gli intervistati evidenziano ancora una forte incertezza, sia per quanto concerne la dimensione organizzativa sia rispetto a quella tecnologica. Si tratta in questo caso dei temi legati all’intelligenza artificiale e di quelli connessi con la gestione e l’utilizzo dei dati, come avviene nel caso della medicina predittiva, che configurano ambiti potenzialmente molto interessati, e sui quali cominciano a svilupparsi sperimentazioni avanzate, ma che al momento non risultano ancora sufficientemente solide. Qui le principali criticità riguardano la gestione e l’analisi del dato, soprattutto in presenza di attori privati, l’interazione con il MMG/PLS e la qualità dell’algoritmo di analisi.
Telemedicina e riorganizzazione dei sistemi e dei processi sociosanitari: riflessioni conclusive
L’articolo ha proposto un modello di anticipatory governance che, in prospettiva multidisciplinare, integrando i contributi della scienza politica e della sociologia dell’organizzazione, possa aiutare a orientarsi nell’incertezza derivante dallo sviluppo della sanità digitale. L’analisi delle interviste a testimoni privilegiati, posti ai vertici della struttura regionale e delle Zone Distretto, integrata con le Linee guida e i documenti del Ministero della Sanità e di Agenas, ha consentito di inquadrare i nuovi servizi e i percorsi esistenti all’interno di una tipologia che distingue tra politiche consolidate, da consolidare, da ridisegnare e da sospendere, almeno momentaneamente.
Uno degli aspetti rilevanti che emerge dall’articolo riguarda il fatto che le principali criticità non abbiano una natura tecnologica, ma siano invece imputabili, da un lato, alla dimensione organizzativa riguardante l’integrazione professionale e, dall’altro, a quella istituzionale, in particolare nel rapporto verso il livello nazionale, per quanto concerne la gestione e l’integrazione delle diverse piattaforme, e verso i territori, rispetto alla relazione con i Direttori, le SdS o le Convenzioni, i Comuni.
Il welfare aziendale tra sanità integrativa, telemedicina e sostegno ai caregiver
Inoltre si palesa con forza il ruolo abilitante delle tecnologie, tanto per integrare i percorsi professionali quanto per trovare un equilibrio tra la gerarchia dei processi e lo spontaneismo delle reti territoriali. In altre parole, sono le tecnologie ad agevolare l’interazione.
Gli intervistati sono quindi consapevoli che la sanità digitale possa rappresentare un salto di paradigma, che necessita però di rileggere l’organizzazione e le relazioni tra le sue componenti. Nel passaggio alla sanità digitale non è dunque sufficiente “informatizzare ciò che prima era analogico” ma diventa necessario riorganizzare il sistema, i suoi attori – attraverso adeguate attività di formazione in gruppo – e i processi, oltre a preparare adeguatamente i cittadini.
I risultati di ricerca hanno così permesso di riflettere sull’evoluzione del SSSR toscano alla luce della sfida posta dalla telemedicina e dall’innovazione legata all’analisi dei dati sanitari. In questo contesto, accanto alle possibili criticità e all’inquadramento dei differenti strumenti, l’analisi ha identificato anche una serie di variabili, potenzialmente valide anche per altri SSSR,che potranno condizionare in profondità la definizione, l’implementazione e l’utilizzo dei nuovi strumenti.
E’ emersa anzitutto la necessità di un forte commitment politico, in grado di definire gli indirizzi strategici su più livelli: a livello centrale, nel collegamento tra ministeri; a livello regionale, rispetto alla capacità di indirizzo; a livello locale, per quanto concerne la programmazione sociosanitaria e le relazioni con ASL e Comuni.
Inoltre per essere socialmente accettate e per poter dispiegare al meglio il loro potenziale innovativo, gli strumenti della sanità digitale e i processi di integrazione sociosanitaria richiedono un ruolo attivo dei MMG e dei PLS e la partecipazione attiva della cittadinanza e del Terzo Settore. I MMG e i PLS, come evidenziato dalla letteratura sulla street level bureaucracy, con le loro azioni – od omissioni – possono condizionare l’implementazione dei processi di cambiamento (Lipsky 1980).
Queste figure rivestono un ruolo chiave nei percorsi di accesso e integrazione del sistema, ponendosi inoltre come catalizzatori di fiducia verso i cittadini. La loro posizione di forza deriva sia dalla natura contrattuale della relazione con il SSSR sia dall’importanza data alla dimensione fiduciaria e relazionale dei pazienti. In questa prospettiva, la scelta di accentrare la piattaforma per la gestione delle informazioni contenute nel FSE potrebbe essere finalizzata anche al confronto con tali interessi e reti, radicati a livello nazionale. Gli ETS possono agire come filtro verso le esigenze della popolazione, funzionando allo stesso tempo come collettore di fiducia e, anche grazie alle tecnologie, possono valorizzare la funzionalità delle reti. La telemedicina si basa infatti su di una tecnologia relativamente matura e consolidata. Pertanto, più che una questione tecnologica, la sfida digitale richiede di agire sul lato organizzativo e sociale.
Infine, l’implementazione della telemedicina e l’utilizzo e la gestione dei dati richiedono una riorganizzazione dell’esistente che necessita di un certo periodo di tempo per andare a regime. Nel mentre potranno verificarsi ritardi e malfunzionamenti che possono diventare oggetto di contesa politica, con il rischio di minare l’accettazione sociale di un cambiamento che ha una portata potenzialmente radicale. Anche per questa ragione, il percorso iniziato non può essere letto soltanto in termini di riduzione dei costi, quanto piuttosto di una riorganizzazione che, accanto all’efficienza, migliori la qualità e la fruibilità dei servizi per tutti i cittadini.
Bibliografia
- Abid, S., K. Keshavjee e A. Guergachi (2017). «What We Can Learn from Amazon for Clinical Decision Support Systems». Studies in Health Technology and Informatics, 234, pp. 1-5.
- Agenas (2021), Telemedicina e intelligenza artificiale a supporto dell’assistenza territoriale. Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina. Accordo Stato-Regioni, Monitor 46 , Agenas, Roma.
- Betti M. e Maino F. (2023), Prevenire i fallimenti organizzativi nei sistemi sanitari. La definizione di uno strumento di anticipatory governance a partire dal caso della telemedicina in Toscana, in “Polis, Ricerche e studi su società e politica” 1/2023, pp. 99-132.
- Catino M. (2009). Miopia organizzativa. Problemi di razionalità e previsione nelle organizzazioni. Bologna: Il Mulino.
- Duncan R.B. (1972). «Characteristics of Organizational Environments and Perceived Environmental Uncertainty». Administrative Science Quarterly, vol. 17, n. 3, pp. 313-327.
- Guston D.H. (2014). «Understanding ‘anticipatory governance’». Social Studies of Science, vol. 44, n. 2, pp. 218–242.
- Heo, K. e Seo, Y. (2021). «Anticipatory governance for newcomers: lesson learned from the UK, the Netherlands, Finland, and Korea». European Journal of future research, vol. 9, n. 9.
- Kimbell, L. e Vesnić-Alujević, L. (2020). «After the toolkit: anticipatory logics and the future of government». Policy Design and Practice, 3(2), pp. 95-108, DOI: 10.1080/25741292.2020.1763545.
- Lipsky, M. (1980), Street-Level Bureaucracy: Dilemmas of the Individual in Public Services, New York, Russel Sage.
- Porter M.N. (1985), Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance. New York: Free Press; trad. it. Il vantaggio competitivo. Milano: Edizioni di Comunità, 1987.
- Scott W.R. e Davis G.F. (2007). Organization and Organizing: Rational, Natural, and Open System Perspectives. Upper Saddle River, N.J.: Pearson Prentice Hall.