La sanità territoriale tra piani, decreti, sfide e… silenzi

L’agenda del Governo Meloni è piena di riforme che dovrebbero modificare in modo rilevante l’assetto istituzionale del Paese (presidenzialismo, autonomia differenziata, ecc.) nonché diverse aree di policy (previdenza, mercato del lavoro, fisco, assistenza di base-Reddito di Cittadinanza, ecc.). La sanità, materia concorrente tra Stato e Regioni, è coinvolta su entrambi i livelli.

Guardando alla Legge di Bilancio 2023, per usare un eufemismo, almeno per ora essa non sembra però riscuotere una particolare attenzione. Basti considerare che l’incremento di 6 miliardi di euro stanziato in aggiunta per il triennio 2023-2025, destinato soprattutto a copertura solo parziale dei costi aggiuntivi legati alla crisi energetica e alla mai conclusa e particolarmente onerosa pandemia. Tale aumento non riesce a coprire i costi dell’inflazione ed è accompagnato dalla previsione – già stabilita dal Governo Draghi nell’ultimo Nadef – che nel 2025 l’incidenza della spesa sanitaria pubblica si abbasserà al 6,1% del Pil, inferiore sia al periodo pre-pandemia (6,4 % nel 2019) che alla media UE del 7,9 % (Cavallari 2022).

La sanità nel PNRR

La sanità, con la Missione 6 “Salute”, è tuttavia parte del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (il cui sviluppo Secondo Welfare sta seguendo con la serie Memento PNRR, ndr): dal punto di vista economico-finanziario si tratta di circa 19 miliardi di euro da spendere entro il 2026¹

In generale, l’impostazione tecnocratica del PNRR lascia spazio a non pochi interrogativi: sul versante della effettiva attuabilità; sulla debole mobilitazione degli attori sociali e politici interessati; sull’impatto riformatore che potrà ottenere una volta (e se) completato; sugli impegni debitori da saldare in futuro (Cersosimo 2022); sulla capacità delle pubbliche amministrazioni a tutti i livelli di gestire un insieme di oltre 75.000 bandi per la sua messa a terra (Giannelli 2022). Il tutto in un quadro di legalità ulteriormente compromesso dalla pandemia e dalle risposte emergenziali ad essa date (Rispoli et al. 2022).

Nello specifico della sanità, visto che si tratta soprattutto di risorse in conto capitale, a fronte di un ripetuto sottofinanziamento della spesa corrente e di sempre più drammatici problemi di arruolamento delle professioni necessarie, la cifra stabilita nel PNRR sembra comunque esigua, parziale e sfocata dal punto di vista dei fabbisogni effettivi (Gabriele 2022; Longo e Ricci 2022).

Le risorse territorializzabili

Nell’ambito della Missione 6, un ruolo particolare è attribuito alla sanità territoriale (Componente 1). Secondo il Dipartimento per le politiche di coesione della Presidenza del Consiglio dei Ministri circa 16 dei 19 miliardi della Missione sono territorializzabili, nel senso che riguardano azioni gestite da vari enti territoriali, mentre per il resto sono misure “di sistema”.

Nello specifico della Componente 1 della Missione 6 sono previsti: 2 miliardi per le Case della comunità; 1 miliardo per gli Ospedali di comunità; 4 miliardi in funzione di garantire la casa come primo luogo di cura, di cui  280 milioni € per la realizzazione delle Centrali operative territoriali; 1 miliardo per il supporto ai pazienti cronici attraverso la telemedicina e 2,7 miliardi per raddoppio della copertura dell’Assistenza Domiciliare Integrata.

C’è poi da considerare che la Missione 5 “Inclusione e coesione sociale”, con le Componenti 2 e 3, destina 2,28 miliardi al settore dell’assistenza territoriale, in parte integrabile con quello della sanità territoriale.

Il Decreto 77/2022, tra digitalizzazione e funzioni implicite

Approvando definitivamente a maggio 2022 il Decreto 77 del Ministero della Salute, dopo un travagliato percorso iniziato antecedentemente alla pandemia e continuato durante la sua ultima elaborazione, il Governo Draghi ha rispettato le scadenze attuative del PNRR in tema sanitario. Nonostante non poche incongruenze, la portata degli obiettivi attribuiti e l’articolazione organizzativa e funzionale ivi stabilita (Vicarelli 2022; Pesaresi 2022) lo rendono una quasi riforma sanitaria, ovvero quella parte mai effettivamente attuata delle riforme che si sono susseguite dalla L.833 del 1978, che ha istituito il Sistema Sanitario Nazionale, in poi.

Tra le molte, due questioni meritano di essere richiamate. La prima ha a che fare con l’azione 15 riguardante la telemedicina. In realtà, nelle circa 80 pagine che compongono il Decreto, il tema della adozione di soluzioni digitali è ripreso decine di volte. Si può dire che insieme alla territorialità, e in coerenza con tutto il PNRR che la considera asse strategico e per essa stanzia circa 50 miliardi di euro (Missione 1), è la digitalizzazione il fulcro portante il disegno di policy. Posta l’ineludibilità della transizione digitale, molti sono gli interrogativi aperti che ne confermano la natura ambivalente e sfidante (Campedelli 2019; Longo e Maino 2021; Pasquinelli e Pozzoli 2022) in particolare per i contesti più deboli e deprivati di offerta sanitaria. Qualche esempio: la necessità di connettività adeguata e setting appropriato; le nuove disuguaglianze sia tra operatori che tra utenti; i rischi di impoverimento relazionale; la consapevolezza delle implicazioni etiche e delle responsabilità legali; l’aggiornamento dei curricula formativi universitari; la ridefinizione dei modelli di servizio e del rapporto tra operatori e utenti; il rapporto attivo con i provider tecnologici; ecc. (Campedelli 2023).

La seconda questione riguarda una delle funzioni implicite che il PNRR attribuisce alla sanità territoriale, ovvero di ridurre la tendenza espansiva della spesa sanitaria pubblica contenendo indirettamente quella ospedaliera inappropriata, quella farmaceutica e coprendo attraverso efficientamenti vari le maggiori spese, soprattutto in personale, determinate dal suo potenziamento, con il fine di ottimizzare e stabilizzare così nel tempo il finanziamento del SSN (Gabriele 2022,8; Longo e Ricci 2022, 9).  Si tratta di un obiettivo non solo arduo in sé, viste le problematiche strutturali che caratterizzano il SSN, ma anche difficilmente realizzabile dal punto di vista operativo (Belleri 2021). Ad esempio, il capitolo finale del Dossier di accompagnamento del PNRR inviato a Bruxelles, per quanto riguarda i risparmi di spesa aggiuntivi rispetto al finanziamento comunitario, prevede che le Case della Comunità, una volta a regime, dovrebbero contribuire al contenimento dell’utilizzo inappropriato del Pronto Soccorso con la riduzione dei codici bianchi e verdi rispettivamente del 90% e 60%. Risultati questi non raggiunti nemmeno in regioni con un sistema territoriale consolidato come l’Emilia-Romagna.

E se la territorializzazione fallisse?

Si pone quindi una domanda, ancora più pressante viste le dichiarazioni dei rappresentanti del Governo in merito ad un ripensamento del DM 77 già in fase di attuazione: se il disegno economico finanziario legato alla sanità territoriale non dovesse funzionare, che ne sarà del SSN nel suo insieme?

Un interrogativo non di poco conto, che cercheremo di approfondire proprio guardando alla situazione in cui si trovano i sistemi sanitari regionali che andranno ad affrontare le complesse sfide sopra accennate e, in particolare, la situazione nelle aree interne. In questo senso, in un prossimo approfondimento proveremo a capirlo guardando al caso della Regione Calabria alle prese con lo sviluppo della sanità territoriale.

Riferimenti

• Belleri (2021), Analisi critica di alcuni obiettivi del PNRR per la medicina territoriale, Welforum 23 novembre 2021.
• Cavallari L. (2022), Audizione nell’ambito dell’esame del DDL di bilancio per il 2023, Upb-Ufficio Parlamentare di Bilancio, Roma.
• Campedelli M. (2019), Era digitale e servizi per le persone con disabilità. Digitalizzazione, robotizzazione, automazione e nuovi modelli di servizio, Welforum, 6 marzo 2019.
• Campedelli M. (2023), Digitalizzazione, ricerca e sviluppo per le imprese sociali. Prospettive di lavoro nel sociosanitario, Prospettive sociali e sanitarie, in corso di pubblicazione.
• Cersosimo D. (2022), Poesia e prosa del Pnrr. Tre decaloghi per discutere, la Rivista delle Politiche Sociali / Italian Journal of Social Policy, 2/2022.
• Gabriele S. (2022), Il PNRR e la sanità: finalità, risorse e primi traguardi raggiunti, UPB-Ufficio Parlamentare di Bilancio, Focus Tematico 4/3 agosto 2022.
• Giannelli, N. (2022), Il cammino delle riforme della pubblica amministrazione nella svolta pragmatica del PNRR, Studi Urbinati, A – Scienze Giuridiche, Politiche Ed Economiche, 72(3-4).
• Longo F. e Maino F. (a cura di) 2021, Platform welfare. Nuove logiche per innovare i servizi sociali, Egea, Milano.
• Longo F. e Ricci A. (2022), La divaricazione tra narrazioni ed evidenze e l’aumento dell’autonomia implicita del managemement del SSN, in Cergas Bocconi, Rapporto OASI 2022.
• Pasquinelli S. e Pozzoli F. (a cura di) (2022) Piattaforme, nuove tecnologie: è il welfare di domani, Prospettive Sociali e Sanitarie, LII,2, 2.
• Pesaresi F. (2022), Il DM 77/2022 sull’assistenza sanitaria territoriale. La norma, gli approfondimenti, le valutazioni, welfare ebook n. 7/2022 edizione 2022.
• Rispoli F., Ruggiero P., Pati D. e Vannucci A. (2022), La tempesta perfetta 2022. La variante criminalità, Libera e Lavialibera.
• Vicarelli G. (2022), DM 77: quale sviluppo. Per l’assistenza territoriale? Politiche sociali/Social policies IX, 3/2022, settembre-dicembre.

1. Inoltre “altre risorse dovrebbero contribuire al raggiungimento degli obiettivi in campo sanitario e al potenziamento del Servizio sanitario nazionale (SSN). Si tratta innanzitutto di quelle assicurate da REACT-EU, indicate inizialmente in 1,71 miliardi, utilizzati per dare copertura finanziaria ad alcuni interventi previsti dalla legge di bilancio per il 2021 (borse di studio per contratti di formazione specialistica, reclutamento di personale sanitario e fondo vaccini). Con la prima tranche relativa al 2021 sono stati finanziati interventi per 1,345 miliardi e nel 2022 sono stati concessi ulteriori 400 milioni. Inoltre, si ricorda che 625 milioni sono stati attribuiti alla sanità attraverso il PON Salute, rivolto a contrastare la povertà sanitaria, recuperare i ritardi sugli screening oncologici nel Mezzogiorno, rafforzare i servizi per la salute mentale e la medicina di genere.” (Gabriele 2022, 2)