Politiche per l’ageing: direttrici di innovazione sostenibile

I cambiamenti socio-demografici in atto a livello europeo e nel nostro Paese e in particolare il processo di invecchiamento della popolazione impongono una riflessione seria e urgente sul funzionamento dei sistemi di welfare. In particolare, occorre comprendere se e come i sistemi attuali saranno in grado di affrontare le sfide del prossimo futuro connesse alle rapide trasformazioni dei bisogni sociali e all’aumento della popolazione di riferimento.

Le riflessioni proposte di seguito prendono le mosse dagli interventi che chi scrive – anche alla luce dell’impegno profuso nell’ultimo biennio nel progetto InnovaCAre, proprio dedicato ai temi dell’invecchiamento e dell’innovazione sociale – ha svolto in occasione di un’audizione recentemente organizzata dalla Fondazione Cariplo a cui hanno preso parte studiosi e referenti di progetti realizzati in questo ambito nell’ultimo triennio.

Nel Documento Programmatico di Pianificazione Annuale 2021 (DPPA 2021), che definisce la strategia filantropica dell’ente, la Fondazione Cariplo ha infatti previsto un obiettivo, il primo, interamente incentrato sui cambiamenti demografici. E per il 2021 l’Area Servizi alla Persona intende promuovere in risposta a questa sfida un nuovo strumento volto a sostenere l’innovazione dei servizi territoriali a supporto delle persone anziane e delle loro famiglie, facendo tesoro delle esperienze messe in campo nel corso degli anni a favore di questo target.

Le possibili aree di cambiamento

Il sistema di welfare attuale appare disfunzionale e ampiamente inadeguato a far fronte alle sfide e ai nuovi bisogni emergenti (e insoddisfatti) legati all’invecchiamento e alle trasformazioni sociali. Per riflettere sulle possibili azioni di intervento è importante prendere le mosse dalla considerazione che sembra esserci oggi una generale convergenza sulla necessità di un cambiamento deciso nel sistema per la non autosufficienza (LTC), cambiamento che dovrebbe incentrarsi su tre direttrici fondamentali:

1. centralità della persona e della sua famiglia: va adottato un nuovo approccio culturale che ponga al centro del sistema non la malattia, ma la persona e il suo progetto di cura e di vita considerati non solo sotto il profilo clinico ma tenendo in considerazione anche il contesto familiare, economico e ambientale. Il fine non è la guarigione, spesso impossibile, ma il mantenimento della migliore condizione di salute possibile, considerando i bisogni globali del paziente e il contesto di riferimento. Questa direttrice risulta – come riprendiamo di seguito – coerente con l’investimento sulla prevenzione per rallentare i processi di decadimento;
2. definizione di un percorso integrato di presa in carico, che abbandoni la logica della programmazione per silos che oggi caratterizza la LTC: il focus si dovrebbe spostare dall’individuazione di singoli interventi/prestazioni all’individuazione di percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali personalizzati, fondati sull’analisi integrata dei bisogni del paziente in una logica di accompagnamento e non solo cura che coinvolga attivamente, con un vero e proprio “Patto di assistenza” non solo il paziente, ma anche i caregiver di riferimento;
3. integrazione e coordinamento di tutte le risorse disponibili, sia in tema di organizzazione dei servizi e loro erogazione sia in tema di finanziamento: questo significa adottare un approccio multidimensionale integrato, che presuppone sinergie tra servizi sanitari e sociali, fra professionalità diverse, fra i diversi attori pubblici e privati, profit e non profit, coinvolti nel finanziamento, nella pianificazione e nell’erogazione dell’assistenza.

Le aree su cui intervenire per introdurre a livello locale cambiamenti nell’attuale sistema di welfare rivolto agli anziani sono almeno quattro, ma bisogna agire in una logica di sistema:

1. il superamento della frammentazione delle misure e degli interventi per favorire l’integrazione e il coordinamento delle risposte pubbliche e private e un significativo miglioramento in termini di accesso ai servizi (oltreché per evitare la dispersione di risorse scarse e scongiurare il rischio di inappropriatezza). L’obiettivo è fornire alle persone anziane pacchetti unitari di risposte coerenti anche se realizzati da soggetti diversi, così da creare una rete robusta di interventi, investire in prestazioni professionali di qualità, collegando maggiormente il sistema dei trasferimenti monetari alla rete dei servizi territoriali;
2. il rafforzamento dei servizi territoriali e domiciliari professionali per superare quella domiciliarità, oggi prevalente, fondata sull’aiuto informale prestato dai familiari e/o dai/dalle badanti. Famiglie e comunità hanno bisogno di servizi di assistenza domiciliare e territoriale strutturati e integrati, organizzati intorno a professionisti che operano in team e con un approccio multidimensionale al care in grado di aiutare al domicilio le persone fragili e sostenerne le famiglie;
3. il potenziamento dell’offerta di servizi residenziali, attualmente limitata. Le comunità hanno bisogno che aumenti anche l’investimento in questo settore perché vi è un numero crescente di anziani che per via dell’età, della gravità del proprio stato di salute (si pensi alle forme acute di demenza) o delle difficoltà di tenuta della rete informale (visto il crescente numero di anziani soli), non possono essere aiutati presso il loro domicilio. È quindi necessario creare opportunità di accesso a cure residenziali appropriate per far fronte in modo adeguato a situazioni complesse e spesso insostenibili. È altresì importante investire maggiormente sulla residenzialità leggera, oggi sostanzialmente assente nel nostro Paese, e su soluzioni innovative come il senior housing;
4. la sburocratizzazione dei processi e la semplificazione delle procedure dell’offerta pubblica di prestazioni per mettere in campo interventi e servizi flessibili in grado di rispondere a bisogni in continua evoluzione lungo il ciclo di vita, bisogni che non riguardano solo gli anziani ma anche tutta la rete che li circonda.

Per realizzare tutti questi interventi occorre coniugare investimenti pubblici e risorse private coinvolgendo una pluralità di attori che da tempo si occupano delle politiche di LTC. Ed è necessario agire al più presto e a più livelli senza rimandare oltre l’adozione di interventi che siano di sistema. Negli ultimi decenni in Italia, infatti, non sono state introdotte, programmate o discusse riforme nel campo delle politiche per la non autosufficienza e il nostro rimane uno dei pochi paesi europei in cui nessuna misura di rilievo è stata ancora prevista.

I temi prioritari per promuovere l’innovazione sociale

Un sistema per la non autosufficienza deve considerare l’integrazione sociosanitaria, la continuità assistenziale e la sostenibilità nel tempo come elementi fondamentali di qualsiasi intervento. Rispetto a questi obiettivi la leva dell’innovazione sociale potrebbe rivelarsi strategica e andrebbe indirizzata prioritariamente nelle seguenti aree.

Realizzazione di un sistema che favorisca l’integrazione tra tutti i servizi di LTC e gli sportelli esistenti, favorendo la comunicazione dell’offerta, evitando sovrapposizioni tra interventi e puntando all’ottimizzazione delle risorse. I servizi da coinvolgere per favorire una presa in carico integrata e continuativa sono in particolare l’ospedale, le ASL/ASST e i MMG, che rappresentano i principali presidi sanitari a livello locale. Ma anche gli enti locali che si sono dotati negli ultimi anni di moltissimi servizi e sportelli informativi per stranieri e per anziani e di punti di accoglienza per esigenze socio-sanitarie. Così come sono numerosi i soggetti privati e del privato sociale attivi sul fronte della LTC che potrebbero essere coinvolti.

La questione dell’integrazione tra servizi e iniziative chiama in causa il più ampio tema delle reti e del coinvolgimento degli stakeholder ma anche il tema della digitalizzazione. Il sistema attuale può trovare nel coinvolgimento di un’ampia gamma di attori nuove opportunità in termini di risorse e progettualità e in piattaforme e strumenti digitali soluzioni innovative che possono semplificare i processi e le procedure.

Si tratta di investire quindi nella attivazione e/o nel potenziamento di Reti Territoriali per la LTC prevedendo il coinvolgimento di operatori pubblici e privati per sviluppare un sistema integrato di servizi partendo dalle esigenze espresse dal territorio e dalle risorse disponibili. L’attivazione di tali reti consentirebbe di fornire un percorso di presa in carico anche a coloro che non sono già in capo ai servizi o che non sono inseriti nel mercato del lavoro (e quindi non beneficiano di tutele integrative, ad esempio attraverso il welfare aziendale e contrattuale) o, ancora, a coloro che ne sono usciti (gli attuali pensionati) ma anche ai lavoratori per i quali non siano stati attivati ancora accordi e tutele.

L’unitarietà della definizione e dell’organizzazione del percorso di presa in carico deve però essere accompagnata da una analoga integrazione nella gestione delle risorse destinate al finanziamento degli interventi previsti dai Piani di assistenza personalizzati. Nel working paper “Non autosufficienza: analisi e proposte per un nuovo modello di tutela” si ipotizzava un “conto individuale” (Conto LTC), la cui titolarità andrebbe attribuita al soggetto non autosufficiente, destinato a ricomporre le fonti di finanziamento e ad accogliere tutte le risorse, pubbliche e private, di cui il soggetto può disporre per il finanziamento di prestazioni e interventi di LTC, e in particolare:

• l’importo dell’indennità di accompagnamento;
• eventuali contributi (monetari o in servizi) attribuiti a livello locale;
• prestazioni integrative attivate dal soggetto per via collettiva (tramite fondi pensione, fondi sanitari, polizze individuali, piani mutualistici, premio di risultato);
• eventuali contributi volontari che il soggetto intenda versare.

Il coinvolgimento di una pluralità di stakeholder pone poi la questione della governance del modello e delle reti che ne sono alla base, elemento fondamentale per garantire la sostenibilità delle iniziative e degli interventi. Si tratta quindi di prevedere:

• la presenza di strumenti di coordinamento della rete (ad esempio una cabina di regia coadiuvata da “snodi” operativi sul territorio);
• la creazione di un punto unico “di accesso” a tutti i servizi per riorganizzare il percorso di accoglienza e accompagnamento degli anziani;
• la presenza di figure operative di raccordo e presa in carico degli anziani fragili (il visitatore itinerante domiciliare, l’infermiere di famiglia e di comunità, il Care planner, …).

Al modello e alle reti promosse al suo interno è chiesto di saper governare i processi e gli interventi avendo come obiettivo non solo l’incrocio tra domanda e offerta di lavoro, ma la risposta alle esigenze delle persone e delle famiglie e il perseguimento del loro benessere. In questo senso i punti unici di accesso hanno lo scopo di fornire un servizio non solo operativo/prestazionale, ma un accompagnamento progettuale offerto da personale con formazione specifica, in funzione delle esigenze e delle risorse della persona e della famiglia.

Innovare i servizi in una logica di sostenibilità sociale

La riflessione sul necessario rafforzamento dei servizi destinati alle persone anziane non può non prendere attentamente in esame il tema della sostenibilità. Ragionare in termini di sostenibilità dei servizi, e in particolare di sostenibilità sociale, richiede di considerare i rapporti tra le generazioni e in particolare l’identificazione di soluzioni che rispondano all’esigenza di assicurare alle persone anziane di domani (perlomeno) gli stessi servizi che sono offerti alle persone anziane di oggi. Se poi, come ricordato in apertura, convergiamo sull’analisi che i servizi offerti oggi sono complessivamente inadeguati e necessitano pertanto di essere profondamente innovati, la sfida della sostenibilità può apparire ancora più ambiziosa da un lato, ma dall’altro può trovare proprio nell’innovazione la chiave per essere affrontata.

Guardando al futuro, tutte le previsioni disponibili indicano due macro-tendenze destinate a rendere sempre meno sostenibile l’assistenza alle persone anziane: da un lato, un costante aumento della domanda di assistenza, dall’altro una riduzione dell’offerta, a fronte di una disponibilità non infinita di risorse pubbliche. Sull’aumento della domanda l’impatto maggiore è quello esercitato dalle trasformazioni demografiche (l’invecchiamento, a sua volta effetto della combinazione tra allungamento della speranza di vita e contemporanea riduzione dei tassi di fecondità) e delle relative trasformazioni sanitarie (per via della diffusione di malattie cronico-degenerative, di forme di multimorbidità e delle demenze). Sulla riduzione dell’offerta (soprattutto informale, cioè prestata senza remunerazione da parenti e amici) impattano trasformazioni sociali (con affermazione di nuovi modelli familiari e la riduzione della dimensione dei nuclei) e mutamenti economici, soprattutto del mercato del lavoro (si pensi alla maggiore partecipazione femminile al mercato del lavoro e all’allungamento della vita lavorativa).

Di fronte a questo scenario, quali linee di policy seguire per assicurare la sostenibilità dei servizi? Crediamo che sia importante concettualizzare sempre più le politiche destinate agli anziani facendo propri i paradigmi dell’investimento e dell’innovazione sociale promossi soprattutto nell’ultimo decennio dall’Unione Europea. In quest’ottica, ci sembra che sostenibilità significhi:

• agire con interventi di policy soprattutto in ottica preventiva, passando da una logica di riparazione/ assistenzialistica-risarcitoria a una logica di promozione e attivazione delle persone anziane;
• considerare il tema della prevenzione non circoscritto alla fase dell’invecchiamento, ma centrale in tutti gli interventi di welfare realizzati durante l’intero ciclo di vita dell’individuo: “investire” sui bambini, sui giovani e sugli adulti di oggi significa ottenere dei “ritorni” domani (un contenimento della domanda e quindi della spesa) agendo sui determinanti sociali della salute, a partire dall’accesso al mercato del lavoro, dal reddito disponibile, dal livello di istruzione e così via;
• stimolare il concorso di una pluralità di attori – pubblici, privati profit e no profit – alla costruzione di risposte che abbiano l’obiettivo di essere allo stesso tempo collettive, coordinate e inclusive; come ricordato, si tratta di superare l’attuale frammentazione delle misure e degli interventi e di integrare sempre più risorse pubbliche e non pubbliche, ma anche risorse formali e informali (a partire dal volontariato, anche in ottica intergenerazionale) che le comunità – se opportunamente stimolate e accompagnate – possono mobilitare e mettere a disposizione;
• anche a fronte di riduzioni dell’autonomia delle persone anziane (il processo può essere posticipato, ma non sempre evitato), appare auspicabile puntare all’empowerment dei destinatari (non solo gli anziani, ma anche i loro caregiver), esplorando, ove opportuno, le potenzialità che possono nascere dall’impiego delle tecnologie digitali (ICT) in questo campo;
• sostenere lo sviluppo di un mercato dei servizi di care, riconoscendone il potenziale in termini di incremento della qualità dell’assistenza e dell’occupazione, soprattutto femminile.

L’innovazione sociale alla prova dei territori

Se, come ricordato, rilevanti atti riformatori di portata nazionale mancano all’appello, va detto che negli ultimi anni si è registrato un fiorire di iniziative che appaiono promettenti per individuare – anche in un’ottica di scalabilità e replicabilità – strumenti e misure capaci di rispondere alle esigenze di innovazione e sostenibilità appena ricordate.

Partendo dalla considerazione che l’innovazione è un fenomeno sempre contestuale (ciò che è innovativo in un contesto nazionale può non esserlo in un altro e l’innovazione realisticamente realizzabile in un dato regime di welfare può non essere realizzabile in un altro, e così via), ci concentriamo a titolo illustrativo su alcuni esempi nazionali, che crediamo possano costituire un repertorio utile per trovare spunti operativi.

Peraltro, anche guardando al solo contesto italiano, gli esempi sono numerosi e possono riguardare tanti diversi aspetti della questione “invecchiamento”. L’invecchiamento è un processo: nel tempo i bisogni che si manifestano e le relative risposte (più o meno innovative) variano, anche significativamente. Per restringere il perimetro, focalizziamo qui l’attenzione su alcuni progetti centrati sulla promozione della domiciliarità grazie all’adozione di un approccio multidimensionale e di prossimità. Hanno cioè:

• provato ad affrontare il tema della non autosufficienza in età anziana considerandolo non solo dal punto di vista di una migliore gestione di bisogni già conclamati, ma anche della prevenzione del rischio, anche grazie a una tempestiva identificazione dei soggetti fragili;
• tentato di allargare il perimetro del contesto di cura dalla singola famiglia (o dal singolo “triangolo” della cura: anziano-badante-famiglia) alla più ampia comunità territoriale di riferimento;
• cercato di mobilitare una pluralità di risorse – pubbliche e private, formali e informali – che la comunità può mettere a disposizione;
• introdotto nuove figure professionali (ispirate al “welfare d’iniziativa”)/nuovi servizi (o riformato quelli esistenti)/creato (o adattato) spazi fisici dedicati.

In quest’ottica vanno sicuramente annoverati come casi virtuosi e auspicabilmente scalabili i progetti sostenuti dalla Fondazione Cariplo tramite Welfare in azione come “We.Mi” (progetto del Comune di Milano che ha promosso la facilitazione dell’incontro domanda e offerta e puntato al sostegno al mercato dei servizi), “Invecchiando si Impara a vivere…” (che in due Ambiti Territoriali della Bergamasca ha lavorato sulla prevenzione e sull’empowerment collettivo in una logica di filiera), “Place4Carers”(che tra le altre cose ha portato alla co-generazione di un nuovo servizio sociale in Valle Camonica) e “Living Land”, che nel Lecchese ha puntato sull’attivazione e valorizzazione delle forme di prossimità che le comunità locali possono mettere a disposizione, sulla riforma di alcuni servizi per gli anziani nonché sulla sperimentazione di strumenti tecnologici per il sostegno alla domiciliarità.

Fuori dal contesto lombardo, esempi interessanti sono “La cura è di casa” (cui è dedicato anche il WP 2WEL 1/2020) e “Veniamo a Trovarvi”, promosso dalla Fondazione CRC e basato sul ribaltamento del rapporto tra casa di cura e domicilio grazie all’attivazione di una nuova figura professionale “itinerante”; “Viva gli Anziani!”, realizzato dalla Comunità di Sant’Egidio prima a Roma, poi in numerose città italiane con l’obiettivo di contrastare l’isolamento sociale delle persone anziane attraverso la creazione di reti e servizi di monitoraggio. Vanno infine ricordate le numerose sperimentazioni realizzate sul territorio nazionale nel quadro del programma di sostegno alla non autosufficienza per i dipendenti pubblici promosso dall’INPS (a partire dal 2012, poi rinnovato nel 2014, nel 2017 e nel 2019) e denominato «Home Care Premium», che , tra alti e bassi, ha provato a introdurre elementi molto innovativi: una procedura di valutazione standardizzata del bisogno di cura (tramite test delle ADL), un voucher per l’assunzione regolare di un’assistente di cura di importo variabile in funzione del bisogno di cura e della situazione economica del beneficiario, il coinvolgimento degli enti locali in un programma di portata nazionale. Tra le interessanti sperimentazioni realizzate, menzioniamo il progetto “Nessun posto è migliore della tua casa”, portato avanti dall’Azienda sanitaria di Catanzaro.

La logica dell’integrazione dei diversi sistemi (sanitario, sociale e solidale) di offerta di servizi presenti sul territorio con una governance unitaria (Network manager, Infermiere di Comunità, Operatrice sociale itinerante, sportelli) è già entrata nelle strategie di intervento nell’ambito della LTC a livello locale, circostanza che sicuramente ne può favorire l’ulteriore diffusione, soprattutto se sostenuta da una cornice regolativa di livello nazionale (PNRR e la possibile adozione della proposta NNA) e se inquadrata nella logica dell’innovazione e dell’investimento sociale.