Dote di cura: gli utenti come attori della riforma

Se si dovesse disegnare la mappa degli stakeholder delle “alleanze di scopo” che, sempre più numerose e articolate, ambiscono a riformare segmenti più o meno ampi del welfare italiano, quale posto avrebbero gli utenti dei servizi al loro interno? La domanda può apparire retorica e forse in questa fase storica – anche tacciata di “populismo”, ma le modalità di risposta possono contribuire a dissipare i dubbi rispetto alla sua pertinenza, contribuendo così a incrementare la rilevanza di questa gruppo di portatori di interesse (e, come vedremo più avanti, anche di risorse necessarie a “dare gambe” alle riforme).

Nella fase attuale, infatti, il punto di vista degli utenti pare definirsi all’interno di quella che si potrebbe chiamare la “gabbia d’acciaio” dei meccanismi tradizionali di intermediazione sociale. Il primo meccanismo, ben rappresentato dalla figura (ormai quasi mitologica) dell’elettore mediano, è quello secondo cui i comportamenti di voto determinerebbero non solo gli orientamenti generali ma i contenuti delle politiche pubbliche in termini di priorità operative e risposte, mentre il secondo, attraverso l’altrettanto mitizzata funzione di advocacy, evidenzia il ruolo delle forme di partecipazione civica dal basso che al loro interno “incubano” nuove istanze sociali, reclamando un loro soddisfacimento non solo attraverso l’intervento pubblico ma sempre più spesso ricorrendo all’apporto della società civile organizzata attraverso enti di Terzo Settore e imprese sociali.

In realtà, negli ultimi anni, complice anche il progressivo inaridirsi della vita politica e della partecipazione sociale – aspetti sui quali, va detto, esiste un dibattito molto acceso sul primo fronte e minore sul secondo – si è assistito all’affermazione di soluzioni di welfare che appaiono “disintermediare” questi meccanismi intorno ai quali si è costruito negli ultimi decenni quel segmento di welfare definito, di volta in volta, sociale (in riferimento alle tipologie di servizi), locale (guardando al raggio d’azione) e mixato (considerando il ruolo di governo e la gestione tra pubblico e privato). Tali soluzioni si basano su forme di auto-organizzazione da parte degli utenti che ormai “scalano” sempre più in termini di rilevanza: basti guardare a fenomeni, ormai strutturali, come l’assistenza familiare-badantato per le persone anziane o il baby sitting per minori e bambini. Un welfare che gli addetti ai lavori tendono a ricondurre al rango di “fai da te” e che forse anche per effetto di questa rappresentazione ancora fatica a trovare spazio nei sistemi informativi e nei modelli interpretativi che alimentano nuovi schemi di policy.

Per una riforma che riforma: la sperimentazione della Dote di Cura

Forse non è un caso, da questo punto di vista, che la leadership delle già citate alleanze di scopo riformatrici sia spesso esercitata da ricercatori e altri sistemi esperti che formano il loro background conoscitivo, e in senso lato culturale, soprattutto all’interno del cosiddetto “primo welfare”, ovvero quello intermediato dalla Pubblica Amministrazione attraverso sistemi di subfornitura che, nel caso del Terzo settore, ambiscono a trasformarsi in partenariati con funzione di policy making e cogestione di sistemi di offerta integrati e basati soprattutto sull’erogazione di servizi su scala locale.

Rispetto a questa trasformazione del ruolo degli utenti – che deriva anche dalla promessa tradita, almeno per alcune fasce di popolazione, di poter disporre di un sistema di risposte ai bisogni sociali localizzato e su misura in grado di potenziare, almeno in parte, compiti di cura, assistenza, educazione – qualsiasi programma di riforma come quelli elaborati o in corso di elaborazione – dal Ministero della Salute  (“Commissione Paglia”) dal Ministero del Lavoro (“Commissione Turco”), dalla Commissione della Presidenza del Consiglio dei Ministri (Commissione “Garofoli-Paglia”) o da un network come il “Patto per un nuovo welfare sulla non autosufficienza” – deve o dovrebbe misurarsi, cercando di riallacciare un contatto diretto tra domanda e offerta.

 I business model delle famiglie

Ciò significa, operativamente, soffermarsi non tanto su preferenze generali in termini di sostegno e dati di sentiment rispetto ai macro assetti di policy, quanto piuttosto “mettere sul tavolo” un elemento scottante e contraddittorio, ovvero le modalità di utilizzo delle risorse economiche disponibili per sostenere e rendere compatibile con i tempi di vita e di lavoro l’offerta di servizi “fai da te”, cofinanziando risorse di sostegno interne (il caregiver, per completare il pantheon delle figure mitiche) e/o acquisendo su una qualche arena mercantile (che va dal mercato nero fino ai quasi mercati regolati dalla Pubblica Amministrazione) prestazioni da parte di un qualche fornitore professionale.

In sintesi, nell’assetto attuale dei sistemi di welfare, la fattibilità di una qualsiasi riforma passa anche dalle “forche caudine” delle scelte di consumo, ma forse sarebbe più corretto dire dai business model elaborati da persone e famiglie per cofinanziare una quota sempre più consistente della propria protezione sociale.

Ed è proprio questa “via stretta” rappresentata da una nuova sostenibilità ed efficacia del welfare che, nell’ambito del progetto Dote di Cura¹, la Fondazione Easy-care ha deciso di attraversare, commissionando una rilevazione alla società di sondaggi Swg – un attore che fa parte di quella categoria di centri di ricerca particolarmente avvezzi a raccogliere informazioni e valutazioni di “prima mano” – su un campione rappresentativo di cittadini direttamente coinvolti nelle problematiche legate alla Long Term Care, con lo scopo di approfondire lo stato attuale dei loro sistemi di cura e delle scelte di utilizzo dei budget a disposizione, in particolare per la quota che corrisponde a trasferimenti monetari pubblici.

Più precisamente, l’oggetto di approfondimento riguarda un tema di grande attualità e rilevanza, in particolare nel quadro della discussione sulla non autosufficienza alimentata anche da Percorsi di secondo welfare, ovvero l’utilizzo della misura dell’Indennità di Accompagnamento (IdA), analizzando a quali condizioni questo “portafoglio” di risorse può essere trasformato da redistribuzione interna, per coprire costi derivanti da apporti soprattutto informali, a vero e proprio budget per l’acquisto di beni e servizi presso fornitori a vario titolo “accreditati”.

L’indagine è stata realizzata a fine 2021 e ha riguardato un campione di titolari, o persone che assistono tali titolari, di IdA. Da essa emergono molti spunti che nei paragrafi seguenti verranno sintetizzati con l’obiettivo di rappresentare una nuova intermediazione sociale, dove gli utenti con i loro bisogni e le loro risorse siano più protagonisti. Prima di procedere in tale direzione è comunque utile proporre, in forma sintetica, alcune acquisizioni relative alle condizioni di contesto e ai livelli di benessere individuale che sperimentazioni volte a introdurre nuovi modelli di servizio e di finanziamento della cura alle persone anziane, parzialmente o non autosufficienti, dovranno necessariamente tenere in considerazione, come ricordato nel contributo di Fabio Diana recentemente pubblicato proprio su Percorsi di Secondo Welfare.

Cosa dicono i fruitori dell’Indennità di Accompagnamento

Un primo elemento che l’indagine mette in luce riguarda la segmentazione territoriale, dove accanto alla classica suddivisione per macro area regionale si inserisce la distinzione, ormai più che emergente anche in ambito di policy making, tra aree urbane e aree interne, contribuendo così a mettere in risalto elementi differenziali come il sistema di offerta di servizi istituzionali di welfare su scala territoriale e altre variabili di gestione, come la densità delle reti primarie e di prossimità con funzioni di supporto e conciliazione (Tabella 1).

Un secondo elemento di rilievo riguarda il modello di assistenza individuando tre diversi “hub” di cura: le risorse familiari (il più diffuso), il ricovero in strutture residenziali (RSA) e, non da ultimo, la presenza di una badante valutando, su questa base, le diverse modalità di accesso e di utilizzo di altri servizi di welfare più marcatamente specialistici (in particolare di prestazioni sanitarie).

Infine, un terzo fattore riguarda le modalità d’impiego delle risorse disponibili, guardando non solo ai già citati servizi di welfare “core”, ma anche a una serie di prestazioni non direttamente ascrivibili alla cura ma che ne determinano l’efficacia e la sostenibilità. Il riferimento va, ad esempio, alle spese di gestione e manutenzione dell’alloggio, alla mobilità, ecc. Una “filiera” che appare sempre più lunga e articolata e che quindi chiama in causa soggetti e infrastrutture con finalità di integrazione, ad esempio attraverso piattaforme di welfare phygital che dal welfare aziendale si stanno sempre più rivolgendo, anche se ancora timidamente, al classico ambito del welfare territoriale.

 A fronte di questo assetto è possibile proporre alcune istanze di policy che emergono dalle interviste degli utenti in possesso dell’IdA, guardando a un aspetto chiave: le condizioni alle quali sarebbero disponibili a convertire le risorse economiche in pacchetti di servizi – riassumibile nello slogan “cash to care” – che, come ricordato, rappresenta il cuore della proposta della Dote di cura, lanciata al fine di riqualificare un sistema di welfare, che si trova – nel suo insieme – in una perdurante situazione di criticità sia per la disponibilità di risorse sia per le modalità del loro impiego.

L’IdA, come dimostra la Tabella 2, non copre quasi mai l’intero ammontare dei costi da sostenere per cui è necessario ricorrere ad altre forme di cofinanziamento attingendo ad esempio a fonti d’entrata non espressamente dedicate alla cura (pensioni, risparmi, ecc.). Questa situazione di difficoltà è particolarmente visibile nei casi in cui il perno del modello di cura è basato su una figura o struttura dedicata – l’assistente familiare-badante e soprattutto la RSA – che assorbe molte risorse ma non esaurisce la domanda di servizi per cui si è costretti a cercare altri fornitori con ulteriori, inevitabili, aggravi di spesa.

Rispetto a una situazione caratterizzata da problematiche che presentano gradi diversi di intensità a seconda del contesto di vita e del modello di cura adottato, di fronte alla proposta di incrementare a mille euro mensili (quindi di fatto raddoppiare) l’assegno di accompagnamento, ma ponendo come vincolo che la cifra possa essere spesa solo per pagamenti documentabili in servizi di assistenza qualificati (assistenti familiari-badanti con contratto regolare, RSA, altri servizi pubblici e privati), le risposte degli intervistati sono piuttosto chiare, come emerge nella Tabella 3.

Si registra infatti un generale consenso rispetto all’efficacia (“sarebbe un aiuto per le famiglie”) e soprattutto rispetto alla meritorietà dell’iniziativa (“sarebbe una buona soluzione”) anche se emerge una certa disparità di vedute rispetto alle modalità di implementazione della misura. Nel caso dei modelli di cura incentrati sulla assistente familiare-badante, e soprattutto sulla RSA, la conversione dei trasferimenti economici in acquisto di servizi di cura dovrebbe risultare più come un automatismo obbligatorio che come una facoltà a discrezione dell’utente e dei caregiver. Nel caso invece del modello famigliare le preferenze risultano più polarizzate tra obbligo e facoltà, con la seconda che raggiunge un peso specifico prevalente.

Occorre evidenziare come una parte non irrilevante ritiene che tale misura vada lasciata alle scelte discrezionali della famiglia. Si conferma con grande nettezza come le politiche debbano misurarsi con la complessità dei contesti e come si renda necessaria una attenta sperimentazione della Dote di Cura, visto che molte variabili entrano in gioco: dalla diffusione di rapporti di lavoro non “regolari” nel caso delle badanti alle caratteristiche in quel territorio dell’offerta di servizi pubblici e/o privati-accreditati, alle modalità di partecipazione al mercato del lavoro.

Il carattere abilitante della tecnologia

Rimane da capire, in ultima battuta, quali condizioni abilitanti possano essere messe in atto a livello di policy, oltre all’evidente necessità di incrementare l’IdA per farne un’autentica “dote” che superi l’assetto attuale di compensazione (peraltro solo parziale) e che per di più rischia di disperdere i suoi effetti in un pulviscolo di risorse che assomiglia più a un sistema di rimborsi che a un vero e proprio investimento sociale.

Tra le diverse azioni possibili, una in particolare assume un carattere rilevante, ovvero il potenziamento del trasferimento tecnologico – e relativi modelli economici e di servizio – a livello di contenuto dei servizi di cura e di gestione organizzativa dei provider, al fine non solo di qualificare ma nel moltiplicare un’offerta che oggi appare diffusa a macchia di leopardo, vanificando quindi il possibile effetto leva esercitato dall’incremento dei trasferimenti monetari per quanto vincolati all’acquisto di servizi. Tale orientamento dovrebbe essere verificato guardando non solo alle dinamiche dell’offerta e ai relativi sistemi di sostegno e di finanziamento, come appare ad esempio in modo molto chiaro da alcune componenti di missione del Pnrr, ma considerando, ancora una volta, dalle preferenze dei “diretti interessati” cioè degli utenti del welfare.

Guardando ai dati dell’indagine realizzata da Swg (e anche ad altre survey su temi simili) sembra emergere un quadro di generale apertura rispetto alla trasformazione tecnologica del welfare, probabilmente anche per l’effetto di accelerazione impresso dalla pandemia. I supporti di assisted living vengono approcciati, se non come una vera e propria “nuova normalità”, con una maggiore semplicità d’uso e utilità diretta nei confronti della cura oltre che, aspetto non secondario, riconoscendo i benefici a più ampio raggio generati nei confronti di altri soggetti coinvolti nel sistema di protezione sociale. Reti familiari e parentali, ma anche fornitori pubblici e privati – se ben dotati in termini di competenze, modelli e culture della cura – potrebbero quindi trovare nell’ecosistema tecnologico del welfare non solo un insieme di strumenti con finalità di efficientamento e risparmio ma un veicolo per incrementare il loro impatto sociale sulla vita delle persone, in particolare di quelle più fragili, e delle loro comunità, anche di quelle meno dotate di infrastrutture e servizi.

Il passaggio non è comunque scontato perché permangono comprensibili posizioni di cautela rispetto alle potenzialità autenticamente “supportive” delle nuove tecnologie, soprattutto in termini di efficacia e di costo/beneficio derivanti dalla loro adozione. Sembra quindi delinearsi in modo piuttosto chiaro una prossima frontiera di innovazione del welfare e che non potrà essere solo tecnologica ma anche sociale. Sarà infatti necessario:

• comprendere le potenzialità e i limiti dell’introduzione delle innovazioni tecnologiche in settori di intervento, ambiti territoriali e, non da ultimo, contesti socioculturali che appaiono fortemente diversificati;
• orientare una quota non irrilevante della spesa pubblica e probabilmente anche di risorse private a impatto sociale sugli investimenti necessari non solo per elaborare e testare nuove tecnologie ma per studiarne le ricadute e le modalità di applicazione;
• attivare massicce campagne formative volte a garantire efficaci percorsi di “trasferimento tecnologico”, centrati sulla cultura d’uso di questi strumenti da parte degli operatori, nella veste non solo di utilizzatori ma anche di veri e propri mediatori.

1. Elaborato, su mandato della Fondazione Easy-care, dal suo Comitato scientifico attualmente composto da Ugo Ascoli, Massimo Campedelli, Fabio Diana, Flaviano Zandonai (e di cui vi abbiamo già parlato qui, ndr).