Di recente il “Patto per il nuovo welfare sulla non autosufficienza” ha presentato una proposta per avviare il confronto su un sistema pubblico dedicato ai bisogni delle persone anziane non autosufficienti (Sistema Nazionale Anziani, SNA). Si tratta di un elaborato piuttosto ricco, utile per sviluppare un pensiero complesso intorno a un altrettanto complessa azione di riforma.
Affrontare veramente il tema della risposta pubblica ai bisogni della non autosufficienza vuol dire entrare, senza infingimenti, in un campo che comprende contemporaneamente almeno tre materie: l’assistenza sanitaria, l’assistenza sociale, le prestazioni sociali erogate dall’Inps.
È solo all’interno di questo perimetro comune, costituito dalle tre materie connesse tra loro, che può acquisire qualche grado di effettiva ragionevolezza l’integrazione dei processi assistenziali, l’evoluzione del sistema di risposte, la destinazione delle fonti di finanziamento dirette e indirette che riguardano la non autosufficienza.
Incentivare la dinamica trasformativa nel settore della non autosufficienza
Continuare a pretendere che un reale salto evolutivo sia invece possibile restando prigionieri dei recinti attuali, vuol dire proseguire in quella forma di palese e volontario autoinganno in cui tutti ci siamo accomodati negli ultimi venti anni. Ciascuno ha chiamato gli altri all’integrazione verso i bisogni delle persone non autosufficienti solo dopo aver espletato il proprio compito in modo indipendente all’interno del recinto di appartenenza, e solo in una forma successiva e subordinata.
Successiva allo svolgimento autonomo del proprio compito parziale, subordinata al mantenimento delle prerogative del proprio recinto (ambito di appartenenza). Molto raramente i bisogni complessi della non autosufficienza sono stati invece oggetto di una confluenza paritaria e contestuale di competenze, professionalità, organizzazioni, risorse dalla diversa provenienza. E ancora più raramente questa confluenza ha veramente cercato di ricomprendere in modo attivo anche le competenze e le risorse delle persone, delle famiglie e delle comunità. Ovviamente nel tempo ha preso vita qualche esperienza di questo tipo basata su particolari impegni professionali o associativi, tuttavia molto raramente sono nate organizzazioni stabili, evolute, diffuse, “normalmente complesse”.
È proprio in relazione a questa dinamica trasformativa, sempre evocata ma mai praticata, che si pone la proposta del Patto per un Sistema nazionale di assistenza alle persone anziane.
Tre approcci per comprendere l’integrazione tra le funzioni pubbliche
Quando si ragiona di queste tre materie – assistenza sanitaria, assistenza sociale, prestazioni sociali Inps – bisognerebbe riflettere meglio sulla loro natura. In realtà non è molto corretto definirle semplicemente delle “materie”, come fatto finora, perché si tratta più esattamente di funzioni pubbliche. In seguito alla riforma costituzionale del 2001 queste funzioni pubbliche sono state oggetto di un riordino generale seguendo i principi di sussidiarietà, differenziazione e adeguatezza che hanno rovesciato il precedente criterio di riparto delle attribuzioni tra centro e periferia.
Le funzioni fondamentali sono quelle essenziali per il funzionamento delle amministrazioni nonché per il soddisfacimento di bisogni primari delle comunità di riferimento; sono attribuite ai Comuni salvo che, per assicurarne l’esercizio unitario, siano conferite a Province, Città Metropolitane, Regioni e Stato. La funzione di assistenza sociale è attribuita dunque ai Comuni, la funzione di assistenza sanitaria è attribuita alle Regioni, la determinazione dei Livelli Essenziali è attribuita allo Stato.
Secondo il quadro delle funzioni pubbliche, la risposta ai bisogni complessi di assistenza richiesta dalla non autosufficienza si muove necessariamente in modo trasversale rispetto ai diversi livelli di governo amministrativo statale, regionale e comunale. Da qui nasce l’esigenza di conseguire una condizione di integrazione stabile e continuativa tra le diverse funzioni pubbliche coinvolte, che può essere affrontata secondo diversi approcci.
Ricongiungimento
Il primo approccio può forse essere definito come quello del “ricongiungimento” tra le funzioni, che va a riunificare verso un unico livello di governo le competenze ora attribuite ad altri livelli. Ad esempio, si può ipotizzare di ricongiungere sia l’assistenza sanitaria per le persone non autosufficienti che l’assistenza sociale verso il livello statale di governo. Oppure di ricongiungere tutto verso il livello regionale. In ogni caso l’approccio del ricongiungimento delle funzioni pubbliche implica un’azione legislativa dello stesso rango di quella del 2001, vale a dire un intervento di riforma costituzionale.
Ricomposizione
Il secondo approccio può forse essere definito come quello della “ricomposizione” di funzioni che continuano a essere attribuite agli attuali livelli di governo amministrativo. Questo approccio implica la costruzione di strumenti idonei all’esercizio associato delle tre funzioni anche se riguardano i livelli statale, regionale e comunale. Anche in questo caso è necessario un serio intervento legislativo, ma non di rango costituzionale.
Rammendo
Il terzo approccio riguarda il proseguimento delle azioni attuali che cercano in lungo e in largo per il Paese di giustapporre l’erogazione di prestazioni sanitarie e di prestazioni sociali, per come è possibile farlo con gli strumenti attuali. Il coordinamento con le prestazioni Inps, poi, è davvero difficoltoso già a cominciare dalla disponibilità delle banche dati e dalla coerenza interna delle regole Isee. È forse possibile riuscire a trovare il modo per rafforzare e semplificare queste incessanti opere di “rammendo” che da anni sono messe volontariamente in campo da tanti operatori, tuttavia il quadro complessivo attuale non cambierebbe in modo significativo.
Se così stanno le cose, immaginare sulla non autosufficienza una confluenza paritaria e contestuale di competenze, professionalità, organizzazioni, risorse dalla diversa provenienza, implica necessariamente l’adozione di una strategia adeguatamente efficace e sufficientemente ragionevole. Tra questi possibili approcci per lo SNA (ricongiungimento, ricomposizione, rammendo) il Patto ha scelto la strategia della ricomposizione.
Il sistema integrato multilivello nella riforma per un Sistema Nazionale Anziani
L’approccio della ricomposizione si basa sullo svolgimento associato delle tre funzioni mediante strumenti che coinvolgono contemporaneamente i livelli statale, regionale e comunale. Ha bisogno di una significativa capacità legislativa e normativa che riesca a scavalcare gli attuali recinti in cui si svolgono in modo separato le attività di tipo sanitario, sociale e assistenziale per le persone non autosufficienti. Purtroppo, però, necessita anche di una ancora più importante capacità riorganizzativa soprattutto dei processi decisionali e dirigenziali condivisi. Si tratta di conseguire un profondo cambiamento culturale, in cui i soggetti coinvolti non agiscono in modo solitario e autonomo sulle proprie singole competenze ma sviluppano azioni plurali in relazione a competenze condivise.
Il passaggio è abbastanza delicato sia sul piano concettuale che culturale perché è sorretto da un meccanismo che le normali organizzazioni divisionali tendono invece a rigettare: la titolarità delle funzioni non viene toccata (sia essa statale, regionale o comunale), tuttavia lo svolgimento delle funzioni e la realizzazione dei contenuti avviene in forma associata tra tutti i soggetti. È questo il perno della strategia cosiddetta “ricompositiva” adottata dal Patto per lo SNA perché ritenuta quella contemporaneamente più efficace e più ragionevole rispetto all’assetto normativo attuale, dunque il migliore veicolo possibile di evoluzione in questo momento.
Nella proposta del Sistema nazionale assistenza anziani questo approccio ricompositivo viene declinato lungo tre direttrici multilivello:
- il sistema di governance istituzionale;
- il sistema di programmazione integrata;
- l’organizzazione territoriale unitaria.
Vediamole di seguito nel dettaglio.
Il sistema di governance istituzionale
La governance istituzione si basa su un gruppo di organismi che ricompongono i soggetti istituzionali coinvolti nella non autosufficienza ai vari livelli. È stato scelto il nome ‘Rete’ in analogia con la Rete per l’inclusione a cui la proposta si ispira in modo esplicito. La Rete nazionale per l’assistenza integrata alle persone anziane non autosufficienti (Rete Nazionale) è un organismo centrale composto in modo paritetico da rappresentanti dei Ministeri competenti, delle Regioni e dei Comuni, a cui si aggiungono rappresentati dell’Inps. Regola lo SNA attraverso il relativo Piano nazionale; definisce i Livelli essenziali sanitari e sociali di competenza, nonché le attività assistenziali Inps, in relazione alla stratificazione dei bisogni della popolazione anziana; attiva forme di consultazione permanente con le parti sociali; attua gli istituti dell’amministrazione condivisa con gli Enti del Terzo settore. La Rete si articola sia a livello regionale che locale.
La Rete attiva in ciascuna regione un organismo composto dagli Assessori competenti, i Presidenti degli ambiti territoriali, i Direttori delle aziende sanitarie, il Direttore regionale Inps. La Rete regionale regola il Sistema Nazionale Anziani attraverso il relativo Piano regionale.
In ogni ambito territoriale le competenze del Sistema Nazionale Anziani sono attribuite alla Conferenza dei sindaci di ambito integrata con il Direttore generale dell’azienda sanitaria, sono invitati i responsabili del distretto e dell’ambito sociale. Elabora il Piano territoriale integrato per la non autosufficienza che ha finalità attuative.
Il sistema di programmazione integrata
Il Piano nazionale integrato per la non autosufficienza ha una durata di tre anni, con aggiornamenti annuali, e stabilisce: i contenuti e le modalità delle attività Inps rivolte alla non autosufficienza e li coordina con i processi di presa in carico e di assistenza di tipo sanitario e sociale; i contenuti dei livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA) e dei livelli essenziali delle prestazioni sociali (LEP), e le loro modalità di integrazione; i processi assistenziali integrati; la stratificazione della popolazione in base ai bisogni complessi di assistenza e la definizione dei conseguenti fabbisogni assistenziali, professionali, tecnologici e digitali. Si coordina con tutti gli altri strumenti nazionali di programmazione in materia sanitaria o sociale.
Il Piano regionale integrato per la non autosufficienza ha una durata di tre anni, con aggiornamenti annuali, e stabilisce gli obiettivi di servizio da raggiungere per la piena esigibilità dei LEA e dei LEP definiti dal Piano nazionale integrato, con i relativi programmi attuativi e le risorse messe a disposizione. Il Piano regionale può definire ulteriori obiettivi per ampliare i livelli nazionali. Si coordina con tutti gli altri strumenti regionali.
Il Piano territoriale integrato per la non autosufficienza, di durata triennale, con aggiornamenti annuali, e attua gli obiettivi di servizio riferiti ai LEA e dei LEP nazionali e all’eventuale programmazione regionale ulteriore, identificando programmi e risorse a disposizione. Si coordina con tutti gli altri strumenti locali.
Nel suo insieme il percorso programmatorio deve essere efficace, deve cioè operare effettivamente tra la dimensione strategica e quella operativa in una condizione di ragionevole continuità. A questo scopo è possibile pensare a una modalità diversa dalla consueta ‘programmazione a cascata’, per andare verso un sistema di strumenti che si sviluppano in parallelo lungo l’articolazione statale, regionale e territoriale rimanendo tuttavia interrelati tra loro da precisi elementi gerarchici. Una volta avviato lo SNA con la prima programmazione annuale, gli altri livelli elaborano in continuità i propri piani assumendo di volta in volta gli eventuali aggiornamenti del livello nazionale o regionale senza interrompere il processo ogni tre anni.
L’organizzazione territoriale unitaria
Finora solo un ridottissimo numero di Amministrazioni regionali ha orientato le proprie normative verso la piena e permanente coincidenza tra le perimetrazioni degli Ambiti territoriali sociali (ATS) e le perimetrazioni dei Distretti sanitari. La mancata coincidenza geografica tra i due ambiti territoriali, rende particolarmente difficile la piena integrazione operativa tra i servizi sanitari e i servizi sociali destinati alle stesse persone che presentano complessi bisogni legati alle condizioni accertate di non autosufficienza. Oltre l’integrazione istituzionale, dunque, analoghe difficoltà sono riscontrabili anche rispetto alle possibilità di piena integrazione, programmatoria, operativa e professionale. Le incoerenze delle organizzazioni territoriali hanno un immediato effetto negativo sulla possibilità di organizzare sistemi di servizi integrati per la non autosufficienza, arrecando limiti e difficoltà che non presentano alcun fondamento sostenibile alla stessa capacità effettiva di attuare e rendere esigibili i LEA e i LEPs in materia.
In riferimento alle condizioni “di organizzazione” che possono favorire o danneggiare l’effettiva erogazione integrata dei LEA e dei LEP, lo SNA individua un primo gruppo di strumenti che disciplinano la convergenza tra gli ambiti territoriali del distretto e del sociale, e poi un secondo gruppo di strumenti che individuano alcuni cardini su cui articolare la connessione permanente tra i due ambiti territoriali in relazione alla non autosufficienza.
Convergenza tra gli ambiti territoriali, anche in coordinamento con le riforme recate dalle Missioni 5 e 6 del PNRR:
- Coincidenza tra le perimetrazioni geografiche dei distretti sanitari e degli ambiti sociali territoriali;
- Piena attivazione delle normative nazionali già in essere relative ai Distretti Sanitari;
- Piena attivazione delle normative nazionali già in essere relative agli Ambiti Sociali.
- Alcuni cardini per la connessione permanente tra i due ambiti territoriali:
- Funzioni di governo della Conferenza dei sindaci di ambito integrata dal Direttore Generale Asl;
- Ufficio di piano unitario per l’elaborazione del Piano locale SNA;
- Coordinamento operativo dell’organizzazione, della gestione e dell’erogazione dei processi e dei servizi integrati per le persone non autosufficienti;
- Budget integrato che ricomprende tutti i finanziamenti destinati all’area delle non autosufficienze;
- L’organizzazione territoriale unitaria costituisce inoltre il livello territoriale adeguato e pertinente in cui esercitare la valutazione locale multidimensionale.
In conclusione: favorire la ricomposizione tra istituzioni, strumenti e attori
L’organizzazione multilivello per la non autosufficienza proposta dallo SNA si basa quindi su una ricomposizione articolata della governance istituzionale a cui sono collegati i relativi strumenti di programmazione integrata; rispetto a questo sistema vengono poi individuati alcuni cardini per la convergenza geografica e organizzativa degli ambiti distrettuali e sociali.
Nel Sistema Nazionale Anziani la definizione del nuovo assetto di programmazione e governance non può, però, esaurirsi così. Per operare efficacemente, infatti, occorre verificare la coerenza tra i bisogni della popolazione coinvolta e le risposte fornite. Lo SNA prevede che, in accordo tra i livelli statale, regionale e comunale, si giunga alla definizione di una tassonomia condivisa degli interventi appropriati per i diversi profili di anziani assistiti. La Griglia fabbisogni-risposte è lo strumento che associa a ogni profilo l’insieme delle risposte appropriate (ne avevamo parlato qui). Nei vari territori si metteranno a confronto gli interventi previsti con quelli effettivamente erogati, secondo i diversi profili di anziani valutati dal sistema nazionale di base. Diventerà così possibile individuare le aree di miglioramento nella qualificazione delle risposte e stabilire azioni finalizzate. Si tratta, in breve, di costruire un sistema di programmazione che parta dai bisogni degli anziani e non dall’offerta di risposte disponibile.
In estrema sintesi, il sistema di governo del Sistema Nazionale Anziani opera attraverso il costante incrocio tra due assi: un impianto integrato multilivello di governance e programmazione integrata, che trova regolazione e prospettiva attraverso uno strumento conoscitivo per la verifica della corrispondenza tra bisogni e risposte (la Griglia Fabbisogni-Risposte). L’uno non può esistere senza l’altro: modificare gli interventi per renderli più coerenti con la Griglia è possibile sono se questi sono governati unitariamente, come prevede appunto l’impianto integrato.
L’obiettivo perseguito dallo SNA, dunque, è quello di identificare le misure di ricomposizione ragionevolmente possibili ed efficaci in relazione all’attuale assetto delle competenze assistenziali, sanitarie e sociali. L’articolazione multilivello e la numerosità dei soggetti coinvolti rispecchia la complessità che deriva dall’attuale frantumazione delle competenze e dal loro esercizio generalmente solitario e autoriferito. L’alternativa a questa impostazione che accetta di misurarsi con la reale complessità in campo, è rappresentata dal ricongiungimento su un unico soggetto di tutte le funzioni e le competenze della non autosufficienza. Un’azione questa di rango costituzionale, che quindi implicherebbe una profonda trasformazione degli attuali assetti complessivi sia nell’assistenza sanitaria sia in quella sociale con tutto ciò che ne consegue.