Long Term Care in Europa: una nuova era riformista

La Long Term Care (LTC) non è un fenomeno nuovo: la condizione di disabilità e l’invecchiamento della popolazione sono tra i rischi sociali tradizionalmente riconosciuti dallo Stato Sociale.

Già prima delle recenti riforme in questo ambito, tutti i Paesi europei si sono dotati di specifiche misure di prevenzione e sostegno alla non autosufficienza degli anziani. Nonostante ciò, negli ultimi tre decenni, l’inadeguatezza e l’insostenibilità dei modelli di intervento ha spinto la maggior parte di essi a varare riforme strutturali per la non autosufficienza e per sostenere nel lungo periodo le persone anziane non autosufficienti.

Quella che sta vivendo l’Europa potrebbe essere definita, quindi, una nuova era riformista per la Long Term Care, che riguarda un numero crescente di Paesi (un tema di cui ci hanno parlato anche i colleghi di SDA Bocconi) e che, finalmente, è arrivata a toccare anche il nostro. Di seguito andiamo a capire come l’Italia è giunta a questo traguardo e, soprattutto, come si inserisce nel contesto continentale.

Paesi diversi, regimi di cura diversi

Le politiche di Long Term Care in Europa possono essere classificate in base ai regimi di cura nei quali sono inserite. Secondo Lamura et al. (2007), i Paesi europei possono essere distinti in quattro regimi di cura, in funzione del livello di intensità della domanda e dell’offerta di servizi di assistenza.

I Paesi del Sud Europa¹ e l’Irlanda presentano un’alta domanda di assistenza, ma una bassa intensità dell’offerta di cura formale. Analogamente, i cosiddetti Paesi transitori² mostrano una bassa domanda di servizi di cura per la non autosufficienza e una bassa offerta sul mercato formale. In contrasto, i Paesi continentali³ registrano un’intensità medio-alta sia nella domanda che nell’offerta di assistenza. Infine, i Paesi nordici⁴ hanno una domanda di assistenza di media intensità e dispongono di una rete consolidata di servizi pubblici socio-sanitari per l’erogazione della cura.

La prospettiva cambia se si considera la spesa pubblica destinata alle misure di Long Term Care. Pavolini (2022) ha proposto una classificazione basata sulla combinazione di due variabili: la spesa pubblica destinata alla Long Term Care e la spesa pubblica per i servizi di LTC erogati in denaro. L’analisi identifica sei modelli di intervento statale in base al tipo prevalente di erogazione . In questa suddivisione, l’Italia, insieme ad Austria, Germania e Repubblica Ceca, si colloca nel modello di intervento statale forte, caratterizzato da prestazioni in denaro, in cui il sostegno finanziario per le esigenze di Long Term Care è consistente (1,7% del PIL) e assume prevalentemente la forma di trasferimenti monetari.

Un nuovo bisogno sociale

Come detto la Long Term Care è un rischio sociale “tradizionale”, da sempre preso in considerazione dal Welfare State. Può essere, però, definito “nuovo” se lo si considera in relazione ai cambiamenti demografici, economici e sociali che caratterizzano le società post-industriali contemporanee: l’invecchiamento della popolazione e l'incremento della speranza di vita, la multidimensionalità del bisogno assistenziale e di cura, l'ingresso delle donne nel mercato del lavoro e la riduzione delle potenziali prestatrici di cura.

Negli ultimi trent'anni, i sistemi di welfare hanno dovuto adattarsi a questi mutamenti in corso, affrontando l’aumento dei costi dovuto alla maggiore domanda di servizi e alla diminuzione dell’offerta di assistenza.

L’adozione di specifiche riforme strutturali ha quindi segnato un'importante svolta per restituire legittimità e riconoscimento al settore, favorire l’integrazione delle misure - monetarie e in servizi reali - preesistenti di Long Term Care e, infine, garantire maggiori tutele (attraverso l’intervento pubblico) per beneficiari e caregiver familiari.

Nei Paesi in cui queste riforme sono avvenute, le traiettorie di cambiamento sono state fortemente condizionate da fattori sociali, culturali e politici specifici del loro contesto storico (Fischer et al. 2022). In particolare, la configurazione dei sistemi di assistenza a lungo termine rispecchia le tradizionali classificazioni dei sistemi di welfare (Esping Andersen, 1990; Ferrera, 1993) e il ruolo degli "obblighi familiari" nell'assistenza ai parenti non autosufficienti. Tutto ciò ha fatto sì che le riforme strutturali della Long Term Care abbiano avuto luogo in tempi e modi molto differenti tra loro.

I Paesi nordici sono considerati i pionieri dei sistemi di LTC: introdotti all'inizio degli anni Sessanta, questi sistemi si basano sull’erogazione di servizi in natura, sia domiciliari che residenziali. Tra gli anni Ottanta e Novanta, i Paesi continentali - in particolare Francia, Austria e Germania - sono stati gli "early movers" nel campo delle politiche di Long Term Care. Qui le riforme hanno costruito sistemi basati su erogazioni monetarie per i beneficiari e i caregiver (prevalentemente in Austria e Germania) e servizi reali per la cura degli anziani. Infine, i Paesi del Sud Europa e dell'Est hanno introdotto tali riforme solo dopo gli anni Duemila. Tra i Paesi del Sud Europa, i cosiddetti ritardatari (latecomers), Spagna e Portogallo hanno entrambe introdotto un sistema di Long Term Care nel 2006.

Tre esempi di riforme

In seguito al severo stress-test imposto dalla pandemia da Covid-19, molti Paesi europei hanno iniziato a implementare riforme volte a migliorare la capacità di risposta e la sostenibilità dei loro sistemi di Long Term Care. É il caso dell’Italia (ci torneremo), ma anche di altri tre Stati che si sono mossi recentemente: Austria, Inghilterra e Slovenia

Le condizioni di partenza nei tre Paesi variano significativamente: in Austria e in Inghilterra esistono sistemi di LTC ben consolidati, mentre la riforma prevista in Slovenia mira a istituire un sistema di Long Term Care ex novo. E queste differenze nel modello di cura hanno influenzato molto i tratti dei provvedimenti presi.

Austria

L’Austria si basa su un sistema universalistico, finanziato mediante tassazione pubblica e incentrato sull’erogazione di trasferimenti monetari. Il beneficio in denaro (Pflegegeld) viene concesso senza verifica dei mezzi (reddito e/o patrimonio) e graduato secondo diversi livelli, corrispondenti a una categorizzazione dello stato di non autosufficienza di chi ne beneficia, per coprire "spese aggiuntive legate alla cura" e a finanziare servizi di cura formale da fornitori pubblici o privati o a rimborsare l'assistenza informale.

Nel corso della pandemia da Covid-19, il tema della cura - formale e informale - è divenuto centrale nel dibattito pubblico e politico austriaco. Nel 2022 è stata approvata una riforma che si focalizza su tre aree principali: formazione di chi è impegnato nel campo della LTC, condizioni lavorative del personale di Long Term Care e supporto ai caregiver informali. Tra le innovazioni più rilevanti nell'ambito della formazione e delle condizioni lavorative del personale, la riforma ha previsto un sostegno finanziario mensile di almeno 600 euro per l'intero percorso formativo degli studenti che scelgono di intraprendere studi nel settore della Long Term Care.

Per quanto concerne il supporto agli assistenti familiari, la riforma ha introdotto diverse misure significative: l’aumento dell'indennità di LTC per le persone affette da gravi disabilità mentali e demenza; l’estensione del diritto al congedo di cura per i familiari assistenti, portando il periodo di congedo da uno a tre mesi; e l’introduzione del bonus per i familiari (Angehörigenbonus), che prevede - un incentivo annuale di 1.500 € per i familiari che forniscono principalmente assistenza informale.

Inghilterra

Per quanto riguarda l'Inghilterra, l'assistenza a lungo termine è una combinazione di assistenza sanitaria e sociale, fornita sia in strutture residenziali/istituzionali sia a domicilio all'interno delle comunità. Il Sistema Sanitario Nazionale (NHS) finanzia l'assistenza a lungo termine per i pazienti con "necessità sanitarie complesse". Tuttavia, il NHS non finanzia gli aspetti "non sanitari" della Long Term Care, che rientrano sotto il cappello dell’assistenza sociale e che sono finanziati attraverso una combinazione di fondi pubblici e privati, secondo criteri di ammissibilità variabili.

A causa della restrittività dei criteri di accesso alle cure sociali, tra il 2020 e il 2024 l'Inghilterra ha implementato una serie di riforme volte a limitare i costi dell’assistenza personale. A partire da ottobre 2023, l'importo massimo che chiunque dovrà pagare per la propria assistenza personale nel corso della vita è fissato ad un massimo di 86,000 £. Questo limite si applica universalmente, indipendentemente dall'età o dal reddito della persona. I costi relativi alle spese quotidiane, come l'alloggio e il cibo, non sono inclusi in questo limite.

Oltre all’importo massimo, le riforme hanno reso il test dei mezzi per l'accesso ai finanziamenti delle autorità locali più generoso. Il limite superiore del patrimonio, al di sopra del quale non si è idonei per il supporto delle autorità locali, aumenterà da 23,250  a 100,000 £ . Il limite inferiore del patrimonio, al di sotto del quale non si deve contribuire ai costi di assistenza, aumenterà da 14,250 a 20,000 £.

Slovenia

Infine, a luglio 2023 in Slovenia l'Assemblea Nazionale ha adottato una nuova legge sulla £ (sostituendo la precedente legge del 2021). La nuova legge garantisce l'accesso a forme di assistenza di lungo periodo tramite un'assicurazione obbligatoria.

I fondi per l'assicurazione LTC saranno raccolti da datori di lavoro e dipendenti, ciascuno dei quali contribuirà con l'1% del salario del lavoratore. Inoltre, saranno aggiunti annualmente 190 milioni di euro dal bilancio nazionale. Oltre a rafforzare la rete dei servizi e dei trasferimenti monetari, è stato introdotto uno strumento nazionale standardizzato per valutare i bisogni individuali di Long Term Care. Si prevede che il nuovo sistema sarà pienamente operativo entro il 2026, con una spesa totale per la LTC che aumenterà dall'1,45% del PIL nel 2020 all'1,72% nel 2026, al pari dell’attuale spesa italiana per la Long Term Care.

E l’Italia?

Anche l’Italia ha approvato recentemente il decreto attuativo della riforma sulla non autosufficienza (ve ne abbiamo parlato qui). Il nostro Paese è stato uno degli ultimi, tra quelli più grandi e dell’Europa occidentale, ad adottare misure specifiche per affrontare la Long Term Care dopo oltre 30 anni di tentativi. È l’ennesima conferma del periodo di riforma che sta vivendo questo settore e del fatto che, in contesti di policrisi, sia imprescindibile disporre di sistemi resilienti per affrontare l’inevitabile invecchiamento della popolazione e il conseguente incremento della spesa.

La spesa per la Long Term Care è destinata a crescere, su questo non ci sono dubbi. La sfida consiste nel definire modelli di intervento, sia a livello nazionale che locale, che possano rispondere proattivamente e preventivamente ai bisogni emergenti e rafforzare la resilienza delle misure adottate.

Come mostra la classificazione di Pavolini precedentemente citata, infatti, l'assenza di una riforma nella Long Term Care non implica necessariamente una spesa pubblica sociale ridotta o marginale. Ad esempio, in Italia (dove la riforma approvata deve essere ancora implementata) la spesa pubblica per la LTC rappresenta una quota significativa delle risorse che rischiano di essere utilizzate in modo inefficace rispetto ai bisogni reali della popolazione target.

La riforma appena approvata riuscirà a garantire, da un lato, la sostenibilità economica e finanziaria del settore e, dall’altro la capacità e l’accessibilità della cura? Per provare a rispondere, nei prossimi mesi proporremo alcuni approfondimenti per mettere a confronto l’esperienza italiana con quella di due Paesi per certi versi simili al nostro, ma che si sono mossi sul fronte LTC molto prima: Spagna e Portogallo.

Riferimenti bibliografici

• Esping-Andersen, G. (1990). The three worlds of welfare capitalism. Polity Press.
• Ferrera, M. (1993). Modelli di solidarietà, Bologna: Il Mulino.
• Fischer, J., Polte, A., Sternkopf, M. (2022). Introduction of Long-Term Care Systems: The Nascent Diffusion of an Emergent Field of Social Policy. In: Windzio, M., Mossig, I., Besche-Truthe, F., Seitzer, H. (eds) Networks and Geographies of Global Social Policy Diffusion. Global Dynamics of Social Policy. Palgrave Macmillan, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-83403-6_6
• Lamura, G., Mnich, E., Bień, B., Krevers, B., McKee, K., Mestheneos, L. e Döhner, H. (2009), Strategic dimensions for the provision of LTC in the context of European elder care regimes, Expert Meeting on “Monitoring Long Term Care of the Elderly”, Jerusalem, September 6-9, 2009.
• Pavolini, E. (2022), Long-Term Care social protection models in the EU, Report, European Social Policy Network, Brussels.

1. Spagna, Grecia, Portogallo e Italia
2. Ungheria, Polonia, Repubblica Ceca, Slovacchia, Romania, Bulgaria, Estonia, Lettonia e Lituania
3. Germania, Austria, Francia e Regno Unito
4. Svezia, Danimarca e Finlandia